Fanny Girin

Aix Marseille Université, CNRS, LAMES,

 

 

 

La bureaucratisation du travail peut apparaître comme une forme de domination justifiant des injonctions faites aux salariés pour accentuer la production. Dans les industries à hauts risques technologiques, elle se présente directement dans l’intérêt des travailleurs. Ces usines, chimiques, pétrochimiques et nucléaires, sont contrôlées plus fortement qu’ailleurs pour les menaces qu’elles font peser sur leur environnement, autant qu’aux travailleurs, et deviennent des univers où le travail est particulièrement prescrit, au nom de la sécurité davantage qu’à celui de la productivité [Merle, 2010]. A partir d’une recherche sur une raffinerie de pétrole, ce texte s’intéresse à une bureaucratisation visant à contrôler un système sociotechnique lui échappant sans cesse. Au nom de la sécurité, des procédures de travail, des documents techniques et des consignes d’organisations se mêlent dans un ensemble difficile à nommer. Leur point commun est d’apparaître comme des moyens inscrits de représenter, prévoir et maîtriser la marche du système. La notion de « bureaucratisation néolibérale » définie par Béatrice Hibou semble la plus appropriée pour désigner ce système, en tant que « travail d’abstraction qui entend faire entrer la réalité complexe dans des catégories, des normes, des règles générales et formelles issues d’une pensée qui rationalise la société et le gouvernement des biens, des hommes et des territoires à partir du marché et de l’entreprise » (p.37). L’« ensemble de dispositifs normatifs et procéduraux », apparait de manière diffuse et éclatée et justifie les injonctions tout en faisant participer les exécutants à sa production (p.26) [Hibou, 2012].

Les travaux sur les industries à hauts risques technologiques ont eu tendance à les aborder sous l’angle de l’organisation pour y rechercher des sources de fragilité et des facteurs de « fiabilité », supposant qu’elle pourrait contrôler en amont le système sociotechnique [Merle, 2010]. Ceux qui ont considéré les points de vue des acteurs les ont envisagés à travers leurs places formelles dans l’entreprise, comme leur appartenance à des services, leur statut d’emploi ou leur position dans la hiérarchie. Pourtant, les travailleurs n’agissent pas que vis-à-vis de ce qui est inscrit. Les relations sociales font partie de leurs occupations sans forcément correspondre aux divisions de la production [Brochier, 2006, p. 527]. Une approche ethnographique permet de décaler le regard portant sur l’objet des prescriptions en saisissant les objectifs pratiques des acteurs et les manières dont ils s’arrangent pour s’en approcher [Fournier, Hatzfeld, Lomba, Muller, 2008].

Le travail dans la raffinerie a été considéré autrement que sous l’angle d’une comparaison entre prescrit et réel. Il s’est agi d’analyser comment la réparation des équipements au sein d’une raffinerie de pétrole constitue le support de collectifs de travail qui s’articulent. Cette étude repose sur 12 mois d’observation à plein temps sur le site industriel, durant lesquels j’ai cherché à reconstituer cette activité, appelée entretien des installations pour les besoins de l’analyse, en intégrant plusieurs groupes concernés. Le travail de terrain a permis d’aborder le problème du contrôle collectif d’un système sociotechnique instable. Le rapport à la prescription prend une place secondaire dans l’analyse, le but étant de comprendre comment les acteurs agissent pour rattraper le système avant de se demander s’ils obéissent aux règles.

La bureaucratisation apparaît à la fois comme un ensemble insaisissable et omniprésent dont les principes d’inscription se heurtent à un monde imprévisible dans un cercle infernal. Alors que les imprévus font partie de la normalité, elle constitue un cadre d’action censé les réduire au maximum et fait alors porter sur l’individu la responsabilité de ce qui arrive en faisant croire que l’aléa pourrait, donc devrait, ne pas exister et en le faisant participer à son éradication. Elle exerce une domination sous forme de « dévolution », au sens défini par Danilo Martuccelli, l’acteur étant invité à assumer les conséquences d’actes [Martuccelli, 2004]. Sans auteur ni injonctions précises, la prescription se discute surtout après les faits  et, dans l’action, fait peser des craintes sur le jugement qui pourront être produits en cas d’incident révélé. C’est en cela qu’elle peut être qualifiée de « désincarnée ».

Après avoir décrit le collectif constitué autour de la maintenance des installations et analysé la place diffuse de la bureaucratisation dans une coopération fondée sur l’imprévu, nous verrons comment une mise en ordre cherchée dans la participation de tout le personnel montre ce qui échappe au contrôle au fur et à mesure qu’elle cherche à maîtriser le système.

La bureaucratisation dans un système technique échappant sans cesse au contrôle

L’usine transforme du pétrole brut en divers produits destinés aux secteurs de l’énergie ainsi qu’à d’autres productions, telles que les parfums ou les plastics. Le pétrole est d’abord distillé dans une colonne et séparé en fractions de compositions chimiques différentes. Ces produits se répartissent dans diverses unités qui les transforment et les traitent, et sont stockés et mélangés dans des bacs ou des sphères. Environ mille personnes, dont un tiers appartiennent à des sous-traitants, travaillent dessus pour faire fonctionner les infrastructures en continu. Le personnel commande la distribution des produits dans les unités et les productions de chacune d’entre elles et veille au bon état des installations, tout en évitant les accidents. Aux incidents directement liés à la manipulation des machines et aux des chantiers de réparation s’ajoutent des risques inhérents aux produits chimiques. Directement en contact avec les personnes, ces produits irritent, brûlent, intoxiquent, favorisent les cancers et compromettent la fertilité. Chauffés, ils s’enflamment et peuvent créer des surpressions dans les équipements, provocant des explosions. Dans un tel cadre, la notion de « sécurité » apparaît comme un terme polysémique pouvant se rattacher à toute activité visant à faire fonctionner la raffinerie et abordable de façons multiples.

Gilbert de Terssac et Jacques Mignard définissent la sécurité à partir des règles de sécurité et se concentrent sur les manières dont elles sont élaborées par une partie des acteurs puis redéfinies par ceux qui doivent les appliquer [Terssac, Mignard, 2011]. L’organisation officielle de l’usine, avec la présence d’un département dédié à la prévention des risques, encourage à approcher le thème de cette manière. Elle fait apparaître trois types d’activités : la production (centrée sur l’Exploitation) qui fabrique, traite, stocke et fait circuler les produits chimiques, la réparation des équipements associée à la Maintenance, et l’ensemble QSEI (Qualité, Sécurité, Environnement, Inspection) faisant appliquer des réglementations. Ces domaines correspondent à des départements qui se divisent en services résidant dans des lieux distincts, eux-mêmes partagés dans des fonctions très variées, et incluent des entreprises extérieures (annexe 1). Partir des règles de sécurité suppose qu’un ensemble de personnes prend des décisions de sécurité pour la raffinerie et détient une certaine autorité sur les autres par rapport à ce sujet. La démarche se complique lorsqu’il s’agit de rencontrer ces personnes et de comprendre leurs liens et la dualité producteurs /exécutants de règles ne se traduit pas simplement dans ces structurations. Tout le monde participe à l’élaboration de règles et en applique, chacune d’entre elles s’associant à des questions de sécurité.

Un exemple d’incident permet d’associer autrement une partie des acteurs en révélant ce qui leur a échappé. Les procédures prendront place dans un second temps, se présentant comme un ensemble difficile à saisir depuis le point de vue de l’action.

L’entretien des installations comme activité collective transversale à l’organisation

Deux mécaniciens et leur chef d’équipe démontent une vanne qu’un troisième ouvrier soulève à l’aide d’une grue. A l’ouverture de la tuyauterie, de l’essence se projette sur les mécaniciens, à proximité de compresseurs non homologués pour être sur le site. L’incident ne blesse personne mais fait émerger des discours accusateurs de toutes parts, remettant en cause le travail de différents salariés en fonction de leurs appartenances. Des exploitants sont accusés d’avoir mal préparé l’équipement et de ne pas avoir surveillé l’opération, des sous-traitants de ne pas les avoir attendus,  la Sécurité ne pas avoir bien vérifié le chantier, les Inspecteurs d’avoir demandé des travaux, la Maintenance de les avoir organisés et la hiérarchie de tous ces gens d’avoir fait pression sur le temps.

Ces questions renvoient à de multiples contingences, dont des séries de pannes, un contexte politique touchant l’approvisionnement en pétrole puis des relations internes à la raffineries, l’agencement des tuyauteries empêchant d’effectuer toutes les manipulation etc.. Si tous les services de l’organisation se relient au problème, six groupements sont plus directement concernés car ils mettent en œuvre les travaux de maintenance : Exploitants Quarts, Exploitants Jour, Maintenance, Sous-traitants, Inspection, Sécurité. La raffinerie se compose de multiples appareils qui dysfonctionnent fréquemment (pannes de pompes, fuites de capacités, etc.) et les accidents sont généralement issus de combinaisons d’anomalies. Il faut donc les surveiller et les réparer, en assurant la compatibilité des travaux avec le fonctionnement des unités. Ceci créé des liens par ramifications entre les membres des groupes présentés plus haut. Ils s’associent dans cette activité, appelée entretien des installations. Basés dans différents endroits, ils se croisent sur les unités de production, situées en plein air et constituant le terrain, ou bien au bâtiment Mex, où se trouvent les bureaux de la Maintenance et des Exploitants Jour, et la salle de contrôle des Exploitants Quarts. Les personnes présentées ici sont celles qui circulent sur la zone 2. Pour analyser comment se côtoyaient les acteurs, l’observation s’est concentrée un ensemble particulier d’unités géographiquement situé, renvoyant vers des services entiers ou des parties d’entre eux.

L’entretien des installations consiste à signaler les pannes, hiérarchiser et programmer les réparations, puis préparer les équipements et mettre en œuvre les chantiers (annexe 2). Les différents collectifs s’impliquent dans une ou plusieurs de ces tâches. Six équipes d’exploitants quarts se relaient pour conduire les unités de production tout en veillant sur leur état. Leur activité se base sur un partenariat entre les pupitreurs travaillant sur les ordinateurs et les opérateurs directement en contact avec les machines. Parallèlement, les Inspecteurs suivent la corrosion des appareils par des contrôles réguliers. Les uns et les autres signalent les besoins d’intervention dans une base de données en rédigeant des avis, hiérarchisés par des membres de l’Exploitation jour et de la Maintenance. Ces derniers font alors appel aux Sous-traitants pour mener les travaux de remise en état, lesquels sont surveillés par les préventeurs de la Sécurité. Plusieurs documents à caractère légal circulent entre ces différents services autour de la mise en place des chantiers. Ils visent à prévenir les accidents directement inhérents aux travaux (par exemple chute de hauteur) ou liés à leurs  interférences avec les procédés (notamment en raison de la production de chaleur à proximité de produits inflammables) en faisant en sorte que chacun puisse avoir une idée de l’état d’un chantier, au plus près de l’avancement des réparations. Ce collectif s’insère par ramifications dans la raffinerie. D’autres personnes, comme des experts techniques ou la hiérarchie, peuvent intervenir en fonction des problèmes. Surtout, les rôles de chacun sur le site ne se restreignent pas à ceux qu’ils jouent dans l’entretien des installations.

Pour réparer les équipements, ces personnes travaillent ensemble en se rattachant à des groupements qui ne vont pas de soi en tant que tels si l’on se restreint à l’organisation formalisée. Les services ou les appartenances à des entreprises servent de support d’identification mais ne suffisent pas pour comprendre les relations entre les acteurs. Dans la raffinerie, la division officielle du travail est une base de collectif mais doit être révisée en prenant en compte les horaires de travail des salariés, leurs lieux de rattachement ainsi que leurs déplacements, structurant les manières dont ils se côtoient et font circuler les informations entre eux. Les relations de travail sont marquées par deux divisions. Un bâtiment administratif se trouve en dehors du site d’exploitation, ce qui entretien une distance entre les personnes basées sur l’un ou l’autre de ces endroits (annexe 3). Il associe à la direction certains services du département QSEI ainsi que celui qui programme la marche des unités. Les personnes circulant sur le site d’exploitation sont tenues à distance du lieu où prennent les décisions sur l’organisation ou la gestion du personnel et entretiennent leurs propres circuits d’informations sur le site. Les familiarités et les relations interpersonnelles s’articulent avec les affectations à des postes et à des services ou entreprises. Deux personnes peuvent se considérer différemment en fonction des moments, comme le montrent cet Inspecteur et cet agent de Maintenance, quittant leurs rôles en allant boire une bière après une altercation professionnelle. Même les séparations en différentes entreprises se surmontent par l’intermédiaire de certains chefs d’équipe. Statutaires et Sous-traitants sont familiers entre eux et se considèrent comme des collègues, essayant de préserver une certaine solidarité vis-à-vis de leurs hiérarchies respectives. Le collectif formé à partir de l’entretien des installations se nourrit donc d’interconnaissances liées au partage d’un site de travail. Il est traversé par une seconde frontière, entre les travailleurs en postés et ceux se rendent sur le site en horaires ouvrables. Les premiers se méfient des seconds dont ils s’estiment jugés à mauvais escient. Astreints à rester devant les  écrans ou sur le terrain, ils ont difficilement accès aux bureaux de l’étage de Mex, où leur travail est évalué, parfois dans des discussions informelles.

L’entretien des installations constitue donc une « action menée en vue d’une fin en commun », point de départ pour analyser la constitution de groupes et leurs relations [Roy, 2006, p. 147] et l’organisation formelle de l’usine tient une place dans la structuration des relations sans en venir à bout. Nous allons voir que l’ensemble des dispositifs formalisant le travail apparaît depuis cette activité.

« On a suffisamment de procédures. Le problème, c’est que les gens ne les appliquent pas »

« Au travail des gens perdent la vue, sont amputés, chutent, percutés par des véhicules, font des choses stupides qu’ils vont regretter toute leur vie. Mais pourquoi prend-on le risque de se tuer ou de se blesser gravement sur son lieu de travail ? Parce que l’on prend les mauvaises décisions souvent dans la précipitation ou bien sans réfléchir, et en faisant confiance à la chance. (…) Avoir un comportement à risques, c’est jouer avec sa vie (…) 80% des accidents graves pourraient être évités par les blessés eux mêmes. Mais Joe n’a pas pris conscience du risque (…) Il a choisi d’ignorer une règle de sécurité importante que son superviseur venait de lui rappeler le matin même ! ». (Document vidéo, Intranet de l’usine)

Le film-fiction dont sont extraites ces phrases met en scène comment un ouvrier, Joe, tombe d’un échafaudage après avoir commis une succession d’écarts à des règles et d’inattentions. Le commentaire fait porter sur Joe toute la responsabilité de conséquences dramatiques, comme la mort d’une femme, dont serait également victime l’employeur, forcé de payer des indemnisations alors qu’il avait « formé ses équipes selon les normes les plus strictes ». Dans cette optique, les accidents seraient causés par des individus qui enfreignent des règlements bien établis, sans prendre la peine de mesurer les risques qu’ils font encourir, à eux comme aux autres. Lorsqu’un membre du service Sécurité vante l’intérêt pédagogique de ce film, l’une de ses collègues riposte que les accidents sont liés à de multiples contingences. Les avis sur les règles dépendent des situations : chaque travailleur de la raffinerie est amené à en enfreindre et, d’autre fois, se réfère au système de procédures pour accuser ses collègues de mettre en danger autrui. Le mot procédures désigne des documents aux sujets très variés prenant un format donné et recensés en tant que tels. Ils sont indexés de manière thématique et en fonction des personnels à qui ils s’adressent, et nous verrons qu’ils participent à l’organisation du travail en lui donnant un caractère légal.

Plusieurs personnes ont vu en ma position de sociologue une opportunité d’aider les encadrants qui, formés à maîtriser la technique, seraient désemparés devant un « facteur humain » désignant à la fois les phénomènes sociaux et psychologiques qui influencent les attitudes des gens. Cette conception n’était pas le propre des encadrants. A part les ouvriers Sous-traitants, tous les acteurs sont en position de faire appliquer des règles, soit directement par un lien de subordination, soit par l’intermédiaire de vérifications en chaîne portant sur les équipements ou les chantiers. Indépendamment de leurs rôles, les salariés ont aussi rapproché mon travail de la psychologie, attendant de comprendre des comportements jugés inexplicables parce que trop distants de leurs compétences spécialisées dans la technique. Toutes ces remarques dessinent une ligne continue entre des expertises « techniques » et « humaines », les procédures étant censée organiser leurs relations. Selon le directeur de la raffinerie, les procédures sont suffisantes pour contrôler l’activité industrielle et contenir les incidents, le problème étant l’obéissance et l’attention du personnel. Il suppose ainsi que l’on domine la technique et que le bon fonctionnement de l’entreprise passe par la maîtrise des relations sociales. Dans ce cas, ces documents serviraient à organiser les relations entre les personnes pour assurer un bon fonctionnement technique pensé en amont.

Les procédures se rapportent au Système de Management QHSEI organisant tout le fonctionnement de la raffinerie et auquel appartient un Système de gestion de la Sécurité. Il repose sur l’obtention de tout un ensemble de certifications, comme les normes ISO 9001, ISO 14001, et ISO 17020 et répond à des exigences réglementaires externes. Par exemple, les Inspecteurs des Installations Classées, appartenant aux services de l’Etat, vérifient la prise en charge des équipements à travers des procédures et leur usage; l’Inspecteur du Travail regarde à partir de ces textes comment se met en place le Document Unique d’Evaluation des Risques liés aux postes de travail et évalue comment ces types de risques sont pris en charge. Un Système International d’Evaluation de la Sécurité, donnant également lieu à certification, consiste à mesurer l’application du Système de Gestion de la Sécurité, notamment par l’intermédiaire d’audits. Les procédures décrivent donc l’activité de la raffinerie, à la fois pour l’organiser et pour représenter le travail vis-à-vis de l’extérieur. La bureaucratisation suit une formule associée à la norme ISO 9000 : « Ecrivez ce que vous faites, faites ce que vous écrivez » [Segrestin, 1997, p. 565]. Elle multiplie les procédures au point de former un système difficile à comprendre en tant que tel.

La description des procédures propres au service Exploitation montre que cette documentation apparaît comme un vaste ensemble aux contours non définis. D’après la liste des documents disponible sur l’Intranet, le département Raffinage (exploitation des zones 1 et 2) dispose de 1 060 procédures (1 500 selon le chef de département), dont 552 appartiennent au service Exploitation Zone 2 . Elles traitent de questions très diverses qui mêlent organisation du travail et description des tâches, comme pour formuler exhaustivement toute l’activité de la raffinerie, jusqu’à porter spécifiquement sur le rechargement des batteries des téléphones ou la rédaction des consignes adressées aux exploitants quarts. Leur nomenclature les distingue en 6 classes et elles se relient soit à tout le département, soit à tout le service, soit à une unité particulière. Les classes H traitent d’organisation, comme la description des différents postes dans les équipes 3×8 ; les S sont associées aux émissions de produits chimiques. Les F sont des documents de formation : certaines expliquent des principes de fonctionnement d’ensemble techniques ou de machines, comme le réseau eaux huileuses, et les fours ; d’autres décrivent l’utilisation de certains instruments ou listent les appareils d’un certain type ; d’autres encore inventorient les connaissances attendues pour obtenir des qualifications, ou exposent ce qui doit être dit sur les risques et leur prévention lors d’une « journée sécurité » prévue à une certaine date. Les dernières, E, M et X prennent la forme de check-list à cocher, déclinant les gestes nécessaires à une opération. Une procédure X existe pour tout appareil testé dans la démarche d’essai systématique ; une procédure M pour la mise à disposition de chaque pompe ; une autre pour la remise en route. Les procédures E donnent des consignes de réglage, et le détail des gestes nécessaires pour l’arrêt, le nettoyage ou le redémarrage d’appareils précis ou de parties d’unité. Notons que ces classements se recoupent car une même procédure pourrait convenir à plusieurs parties. Par exemple, la procédure R00E019, décrivant le fonctionnement d’un type de vannes, est classée E alors qu’elle conviendrait autant à F.

Tout le monde peut prendre l’initiative de produire une procédure, s’il estime qu’un sujet doit faire l’objet d’une règle s’imposant à un certain nombre de personnes, pour prescrire des manières d’agir, ou pour informer les autres sur des sujets donnés. Chaque document est signé par son auteur, un ou plusieurs collègues chargés de la vérifier, ainsi qu’un membre de sa hiérarchie. Certaines sont de simples fiches à remplir, fournies en annexe d’un texte et correspondant au format précis du document :

-une Introduction contenant l’Objet et le Domaine d’application de la procédure, éventuellement une liste de Documents de Référence (pouvant être d’autres procédures)

-une ou plusieurs parties de contenu, répondant au titre et formé de paragraphes d’une à deux phrases

-trois parties attachées au document en tant que tel : Responsabilités désigne des responsables de son application, Diffusion et mise en application, les personnes à qui elle s’adresse, et Révision, classement archivage explicite qui prend l’initiative de la réviser et où elle est classée.

La procédure apparaît donc comme une manière de partager un ensemble de documents en définissant à qui ils s’adressent à travers une nomenclature et en harmonisant leur forme pour faciliter l’échange. Elle change en même temps le savoir de métier en obligation, comme cela a déjà été montré à propos de l’instauration des normes ISO 9000 dans d’autres entreprises [Cochoy, Garel, Terssac, 1998]. Plus encore, elle devient un moyen de communication qui fixe toute information par écrit et la transforme en prescription en lui donnant une forme juridique. Des actions apparemment aussi anodines que le classement des documents mis à disposition des Opérateurs deviennent l’objet de chaines de responsabilités, comme le montre cet extrait de procédure :

« RESPONSABILITES

Chaque Chef de Service, dans son secteur, après avoir recueilli l’avis de ses collaborateurs, décide de la répartition des documents dans les classeurs, en application des règles ci-dessus.

Chaque Contremaître de Jour propose en continu les modifications nécessaires et s’assure de la présence et de la validité des documents nécessaires pour les opérations qu’il prépare et/ou lance.

Dans chaque secteur, le Chef de Service et les Contremaîtres de Jour transmettent à l’Opérateur de Jour concerné les nouveaux documents validés pour classement et mise à jour des sommaires.

Les Opérateurs de Jour, chacun dans leur secteur, sont chargés du classement au sein du PIQ, de la tenue à jour du sommaire de chaque classeur et du classeur récapitulatif « Sommaire Général ». Ils sont de plus chargés du remplacement des documents abîmés.

A titre transitoire, la hiérarchie de jour peut en l’absence de l’Opérateur de Jour rajouter ou remplacer dans le classement les nouveaux documents et actualiser les sommaires de façon manuscrite. Ces annotations doivent être visées (date et signature) pour validation.

La hiérarchie de jour demande ensuite la mise à jour du sommaire dactylographié à l’Opérateur de Jour.

Par ailleurs, chaque ajout ou modification d’un document est mentionné dans le cahier de consignes journalières. »

La procédure fixant la circulation des bouteilles d’échantillonnage (R02E005) distribue des responsabilités en prévoyant différents cas de figure, cherchant donc à prendre en compte les nécessaires contingences de l’action :

« Les CO sont responsables du bon rangement des bouteilles dans les rateliers affectés et d’une vérification du parc.

Une bouteille est absente du parc, le CO demande au responsable du Laboratoire de retrouver et faire rapatrier dans son propre atelier la bouteille manquante.

Une bouteille n’est pas rapidement retrouvée :

Le CO prévient l’opérateur de jour ou en son absence la hiérarchie de jour RPC2 [Raffinage zone 2] lorsqu’une bouteille est considérée comme manquante, absente du circuit normal

Dans ce cas, l’Opérateur de Jour ou en son absence la hiérarchie de jour de RPC2 recherche cette bouteille manquante à l’extérieur du circuit.

RPC2 -> LABO -> CRES -> CERT etc…

Si la bouteille n’est plus retrouvée par l’Opérateur de Jour ou en son absence la hiérarchie de jour de RPC2 en informe le service INSPECTION par courrier ».

Finalement, le principe de la norme ISO 9001, « écrire tout ce que l’on fait » se traduit par un foisonnement de procédures et « faire tout ce qu’on écrit » apparaît dans l’attribution de responsabilités liées à l’application de la règle. En plus des procédures internes à leur service, décrivant et répartissant le travail, les Exploitants sont concernées par celles du département QSEI, comme celles qui sont produites par le service sécurité. Les procédures d’Exploitation permettent d’imaginer à quel point l’ensemble constitué par celles de la raffinerie peut être insaisissable. La production de tels documents entremêle les hommes et les machines, les pratiques de métier et la coordination, en cherchant à rationaliser le plus précisément possible le fonctionnement du système sociotechnique dans son ensemble. Or les acteurs de l’entretien des installations sont sans cesse confrontés à ce qui échappe à cette bureaucratisation. Leur travail est orienté par les règles mais a pour objet l’équilibrage du système fondé sur la circulation des informations.

« Où est passé le produit ? » Une activité d’équilibrage fondée sur une répartition des savoirs

« La théorie, c’est quand on sait tout mais que rien ne fonctionne. La pratique, c’est quand tout fonctionne mais qu’on ne sait pas pourquoi. Ici, on est entre la théorie et la pratique : rien ne fonctionne et on ne sait pas pourquoi » (Inspecteur).

Un inspecteur m’a donné cette leçon alors que je tentais maladroitement d’assimiler quelques connaissances techniques en apprenant la théorie. Sous cet angle, la théorie fonctionne dans un monde qu’il serait possible de représenter de manière précise et où les décalages avec la réalité sont négligeables par rapport au fonctionnement souhaité. Or l’entretien des installations se fonde sur l’imprévu. Cet ensemble de machines, de capacités et de tuyaux est si complexe qu’il n’en existe aucun plan exhaustif et personne n’en a de vision complète. Il est impossible de se figurer exactement l’état des installations, celles-ci étant entendues comme l’ensemble des équipements et des produits circulant dedans. Chacun possède un certain savoir et un point de vue particulier sur la raffinerie et ceux des acteurs de l’entretien sont expérimentaux, de l’ordre de la pratique. Un  mode d’appréhension commun se dégage tout le long de la prise en charge des pannes : équilibrer un système technique s’échappant sans arrêt en imaginant ce qui se passe dans les tuyaux. Les craintes ne portent pas toujours directement sur l’accident : elles tiennent surtout à la possibilité que les unités s’arrêtent en urgence, manifestant progressivement une perte de contrôle.

« L’essence est plus lourde que l’eau ». Des principes communs d’appréhension

Les métiers disposent chacun d’un savoir propre mais tous partagent un langage commun. Les pannes sont multiples (une vingtaine à traiter par jour), mais elles ont des similitudes. De temps en temps, un équipement ne peut être ouvert car du produit chimique reste dedans : soit parce qu’une vanne d’isolement est fuyarde, soit parce qu’il se confine dans un coin (comme l’eau restant dans les WC à cause du coude de tuyau). Ce genre de problèmes mobilise parfois les membres de tous les groupes concernés par l’entretien des installations : les acteurs font appel les uns aux autres et se réunissent de manière informelle dans les bureaux ou sur les unités. Ils estiment l’état des produits et suivent les tuyauteries afin d’inventer des solutions pour faire sortir les fluides. Ces inventions tiennent à quelques principes de base : jouer avec la chaleur pour transformer les liquides en gaz ou inversement, ou bien utiliser les différentiels de masse, de hauteur ou de pression. La difficulté est d’imaginer lequel intervient le plus fortement dans les conditions précises du moment. Chacune de ces situations attire des personnes curieuses de trouver une solution et tout le monde apporte ses propres idées sur les mesures à prendre ou sur leurs conséquences. Tout cela permet d’appréhender les rôles des acteurs les uns par rapport aux autres sous un autre angle que leur répartition en groupements.

« On va satelliter la tête de colonne ». Diffusion des déséquilibres et divisions des savoirs

Du diagnostic de la panne à la mise en œuvre des travaux, l’énigme commune des acteurs est d’imaginer ce qui se passe dans les équipements sans pouvoir les ouvrir. Une moindre perturbation peut avoir des conséquences ailleurs, parfois invisibles, et risque de tout déranger. Les pupitreurs d’Exploitation Quarts règlent par informatique des données telles que des débits, des températures ou des pressions pour atteindre les objectifs de production journaliers exprimés en tonnage et en qualités de produits. Les conditions de production ne permettent pas d’aboutir exactement aux chiffres visés car elles varient en permanence, notamment en fonction de l’état des installations, et la moindre perturbation dans une réaction chimique influence tout le reste. Pour atteindre les objectifs ou corriger un problème, ils modifient des données susceptibles de déstabiliser les autres. Dans ce cadre, il faut pouvoir contrôler un grand nombre de paramètres pour arriver à compenser leurs effets réciproques et équilibrer l’ensemble. Une seule panne peut diffuser le déséquilibre à un ensemble technique plus vaste et engendrer des urgences pour éviter d’arrêter l’unité, puis la raffinerie entière par effet domino.

Chacune à leur manière, plusieurs personnes essayent de repérer les problèmes en avance : les Pupitreurs observent les données de conduite, les Opérateurs vérifient directement les machines, et les Inspecteurs suivent et tentent de prévoir la corrosion des métaux. Les automatismes fournissent du travail car ils ne fonctionnent jamais selon leur conception d’origine. Les machines s’usent et les réactions chimiques ne sont pas exactement conformes aux formules ; les fluides deviennent solides liquides, ou gazeux selon la température extérieur. Les Opérateurs ne sont jamais à l’abri des surprises, observant parfois des vannes s’ouvrir alors que personne ne les manipule. La composition des produits chimiques dans chaque équipement et les connexions entre les tuyauteries ne sont pas toujours identifiables. Les fluides en deviennent rebelles : ils se transforment, s’échappent des capacités et s’introduisent dans les recoins. Parallèlement, les inspecteurs surveillent l’état de certains appareils en suivant leur corrosion par des contrôles réguliers et en prévoyant les dégradations à l’aide de logiciels de modélisation. Mais les mesures sont discontinues et la corrosion dépend de paramètres tels la composition des produits ou la météo.

La hiérarchisation consiste à se demander quelles défaillances ont le plus de chances de perturber le reste en prenant en compte les interdépendances entre les équipements au niveau de la raffinerie entière. Dans cette activité, l’Exploitation Jour estime les problèmes de conduite, la Maintenance évalue les conditions pour ordonner les travaux et les Sous-traitants diagnostiquent les pannes tout en cherchant à positionner les réparations dans leur calendrier. Il n’est pas possible de prévoir exactement les répercussions d’une panne. Chacune s’inscrit dans une histoire plus longue de problèmes de maintenance où elle n’a pas toujours été traitée comme une menace pour la marche des unités. Elle a peu être réglée immédiatement ou faire l’objet de mesures temporaires donnant un délai aux réparations.

La notion d’équilibre se retrouve dans la mise en place des chantiers, toujours par l’incertitude sur le contenu des tuyaux et les interférences entre la conduite et les travaux. Lors des réparations, des produits chimiques risquent d’être exposés à l’air libre et d’agresser directement les personnes ou de déclencher des feux s’ils rencontrent une source de chaleur. Il faut donc veiller sur la vidange des équipements et sur l’aménagement des travaux. Les Opérateurs vident et nettoient l’appareil, les Responsables Travaux de l’Exploitation Jour vérifient cette mise à disposition, les chefs d’équipe d’Exploitation Quart garantissent que les travaux sont compatibles avec la conduite ce jour-là, les Sous-traitants les mettent en place et les Préventeurs du service Sécurité vérifient la conformité des aménagements. Tout un ensemble de personnes veille donc en même temps sur ces interférences, chacune avec son approche. La passation de documents à signer est un moyen de partager les informations par écrit mais des surprises peuvent toujours apparaître à l’ouverture.

Un matin, lorsqu’un Ouvrier débranche une soupape pour effectuer une révision, du produit toxique sort brutalement de l’un des raccordements et fait sonner son détecteur. Aucune des personnes impliquées dans les travaux n’a pensé à signaler que la soupape s’évacuait dans le réseau des gaz usés : certains ne le savaient pas tandis que les autres pensaient que les premiers étaient au courant.

Comme la circulation des documents ne suffit pas pour imaginer exactement, ensemble et en temps réel, le contenu des équipements et l’état des travaux, la prévention des problèmes dépend de la circulation des informations et se relie donc aux structurations des relations évoquées dans la première partie.

« C’est la règle ! Mais il faut l’adapter au terrain ». La procédure comme menace d’inculpation

Dans l’activité, les procédures interviennent comme support, tout en faisant peser la menace d’être inculpé alors même que les acteurs ne savent pas toujours bien si ils y sont conformes ou non. Invoqué dans les débats de manière imprécise, elles marquent parfois les divisions entre les personnes.

Se distancier des règles pour travailler, les suivre pour éviter d’être inculpé

Avant d’être des obligations, les procédures sont des supports de travail. Elles peuvent toutefois perdre leur utilité et ne parviennent à venir à bout de ce qu’il faut faire. L’usage des check-list montre comment  acteurs peuvent s’en servir et être conduits à prendre des libertés.

Un opérateur, Jean, explique que ces documents sont créés pour les personnes qui ne connaissent pas les machines. Ce qu’il appelle le « savoir de métier » n’est pas contenu dans ces procédures, tout comme celui du pâtissier ne se restreint pas aux recettes. Il faut connaitre des principes génériques de manipulations (reconnaître l’entrée et la sortie d’une pompe), utiliser tous ses sens pour repérer ce qui est inhabituel, sentir, toucher, cracher sur les machines, et savoir suivre les tuyaux pour comprendre les interconnexions. Il utilise une procédure dès qu’il manipule nouvel appareil pour prendre en compte toutes ses particularités mais s’en détache dès qu’il les a comprises. Cela lui permet de réagir, car certaines manipulations à faire en urgence ne lui laissent pas toujours le temps d’aller chercher le texte en salle en salle de contrôle. Les opérations telles que les purges de capacités créent parfois des attentes de plusieurs heures et il est utile de savoir s’avancer sur la check-list, même de jongler entre plusieurs documents lors des arrêts d’unité.

Les imprévus obligent à prendre des raccourcis par rapport à la liste ou à intervertir des parties, ce qui perturbe certains opérateurs. Il est parfois nécessaire de se décaler des procédures pour reprendre le contrôle des machines et cela demande de penser autrement les phénomènes. Les travailleurs sont jugés sur cette capacité à envisager les unités autrement que par les procédures.

En salle de contrôle, un Pupitreur, Julien, se réfère à un incident pour expliquer à Jean qu’il n’a pas confiance en un autre opérateur, Henri. Alors qu’une unité menaçait de s’arrêter, Julien et un contremaître ont demandé à Henri d’effectuer plusieurs opérations en quittant la procédure. La première demandait d’ouvrir un circuit et l’opérateur, perturbé par ce raccourci, n’a pas pensé à le refermer avant d’effectuer la seconde, ce qui a conduit à polluer toute une capacité. Lorsque Jean défend Henri, Julien avance qu’il faut savoir suivre les tuyaux, penser les connexions dès que l’on touche à un appareil est une base du métier.

L’écriture des connaissances peut alors s’opposer à un savoir pratique. Les Contremaîtres Conduite de l’Exploitation Jour créent parfois des procédures pour donner des consignes de manipulations spécifiques, comme la mise à disposition d’un équipement dans les conditions du moment. Ils limitent ces manières de faire car ces écrits sont trop difficiles à modifier une fois introduits dans le système de documentation. Plus encore, ils estiment et que les exploitants quarts en deviennent dépendant alors qu’ils devraient savoir les remettre en cause et s’en passer. La précision des consignes les empêcherait d’avoir une vision d’ensemble sur les unités. Notons encore que les membres des équipes de quart sont évalués à leurs manières de traiter les imprévus, comme le montre cette manière dont un chef opérateur qualifie Henri :  « Il n’est pas bon car pas capable de prendre des décisions, incapable de faire quelque chose de nouveau. Il a une routine mais dès qu’il faut réfléchir, il est perdu ». Les inattendus font office d’épreuve.

Le rapport aux règles est en tension entre des écarts parfois nécessaires et la menace d’une inculpation en cas de problème.

Tout en montrant comment il se détache des procédures, Jean rappelle que les règles servent à éviter les incidents : « C’est une réflexion, une démarche à avoir. Après il y en a qui l’ont, qui ne l’ont pas ou qui ne veulent pas l’avoir. Il y en a, ils sont opérateurs et n’ont pas envie d’évoluer vers des postes à possibilités. De toute façon, normalement, on est censé suivre la procédure, parce que c’est une sécurité. Après si t’as un problème, la DRIRE la première chose qu’ils vont venir voir, c’est les procédures : ‘Est-ce que c’est coché ? Est-ce que ça a été suivi ?’ C’est important à faire, ça ». Jean était auprès d’Henri pendant les opérations et a marqué sur la procédure les écarts demandés : une précaution pour que son collègue ne soit pas incriminé en cas de vérification.

Pour un membre d’Exploitation Jour, un bon opérateur doit obéir lorsqu’un autre membre d’Exploitation, plus apte à arbitrer, lui faire faire des écarts. En cas de problème, les opérateurs sont les premiers soupçonnés de ne pas avoir respecté le droit car ce sont eux qui font les manipulations et sont censés suivre les check-list, comme l’avance l’un d’entre eux : « T’es le dernier, donc forcément c’est sur nous que ça tombe en dernier ». Notons toutefois qu’un incident peut impliquer toute la chaîne, de l’opérateur au directeur de l’usine, et les chefs de services, particulièrement, rendent des comptes à l’extérieur ; ils sont eux-mêmes soumis à des règles, dont le droit du travail, et sont garants de ce qui se passe dans leurs services. Les personnes en position d’autorité s’inquiètent des risques qu’elles pourraient faire prendre à leurs subordonnés, mais ces risques ne sont pas toujours prévisibles.

« Est-ce qu’il y a une procédure ? », « Que dois-je faire de cette procédure ? »

Les contingences empêchent donc d’appliquer exactement les procédures. Le problème se complique encore lorsqu’il s’agit de savoir si l’action est conforme ou s’écarte du système, étant donné son ampleur. Tout d’abord, la mise à jour des documents ne suit pas le rythme des changements, que ce soit les modifications sur les appareils, les évolutions dans l’organisation, les outils de contrôle des ordinateurs etc. C’est pourquoi certaines ne sont plus valables. Ensuite, les procédures touchent tellement de sujets que les acteurs ne savent pas toujours si elles existent pour un problème donné.

Passant dans les bureaux de la Maintenance, un Contremaitre Exploitation demande à l’un des agents s’il est possible de faire venir une entreprise à midi pour effectuer des tirs radiographiques. L’opération s’effectue habituellement de nuit lorsque personne ne circule sur les unités. L’agent de maintenance lui défie de trouver la réponse dans une procédure. Un autre trouve un document sur le sujet qui n’indique rien sur les horaires de tirs et ne sait comment chercher si d’autres traitent la question.  Le système documentaire lui paraît trop vaste et complexe. 

Ajoutons que contenu des procédures reste parfois floues pour une partie des acteurs concernés.

Après avoir élaboré une nouvelle procédure de pompage adressée aux sous-traitants, les Préventeurs du service Sécurité la présentent aux Exploitants Quarts en expliquant l’ensemble du contenu, dont le choix du mode de pompage et toutes les préconisations à prendre en fonction des cas de figure. Les Exploitants répondent qu’ils ne comprennent rien et demandent de connaitre leur rôle dans ces opérations. Un préventeur conclut qu’ils n’ont pas besoin de tout retenir car « les entreprises connaissent leur métier ». Les opérateurs doivent simplement livrer trois informations sur les produits, ce qui n’apparaît qu’implicitement dans la procédure, adressé aux sous-traitants. L’un des préventeurs refuse de réviser cette présentation pour l’exposé suivant car : « c’est la réglementation, il faut tout mettre ».

L’élaboration des procédures soulève des tensions entre deux aspects de la règle : refléter le droit et être utilisable. Ces idées opposent par exemple l’inspecteur du travail voulant au rédacteur d’une procédure régissant l’utilisation des produits cancérogènes. Tandis que le premier réclame d’intégrer le contenu des lois concernées, le second estime qu’ils doivent rester figure de référence, pour donner un usage pratique au  document.

Les vérifications en chaîne : partager les responsabilités

Comme l’a déjà montré Scott Sagan, la complexité des systèmes techniques et les redondances des mesures de sécurité rendre les problèmes plus difficiles à discerner [Sagan, 2004]. C’est le cas pour les automatismes, empêchant parfois de voir qu’un élément a cassé en le remplaçant. Cela se manifeste aussi lorsque différents intervenants sont associés dans des vérifications en chaîne et amenés à signer des documents pour l’attester. Leurs regards se complètent et s’accumulent pour filtrer des inattentions, mais les redondances encouragent en même temps ces inattentions. Les acteurs doivent composer avec des méconnaissances dans la répartition des rôles autant que sur les équipements et ne conçoivent pas toujours au moment d’agir que la division du travail est incertaine. Le système de procédures réduit les possibilités d’erreur tout en encourageant l’individu à se reposer sur lui pour assurer ce qu’il ne maîtrise pas.

Lors d’un arrêt programmé d’unité, un opérateur d’exploitation montre une partie des instruments à changer au chef d’équipe d’entreprise extérieure. Un malentendu entre les deux conduit l’entreprise à changer un appareil sain au lieu de son voisin. Quatre individus supplémentaires passent vérifier que les travaux ont été effectués correctement et personne ne se rend compte de l’erreur : elle n’apparaît qu’au redémarrage.

La procédure organisant les travaux sur la raffinerie montre encore les tensions entre la nécessité des vérifications multiples pour contrôler le système et ses effets pervers induisant la crainte d’être inculpé. Elle met en relation différents groupements de l’entretien des installations. Pour chaque opération à effectuer le chef d’équipe d’entreprise extérieure, un contremaitre d’Exploitation Jour et éventuellement un contremaître de la Sécurité complètent tour à tour une Autorisation de Travail (AT) décrivant chaque tâche, son contexte, les dangers occasionnés et les mesures de sécurité correspondantes, puis signent le document imprimé. Valable un mois, l’AT ne suffit pas pour se rendre sur l’unité, car l’environnement se transforme au jour le jour. Le chef d’équipe imprime chaque jour un Bon de Validation (BV) contenant les mêmes informations que l’AT, puis circule encore pour le faire signer par d’autres personnes des mêmes groupes : le chef opérateur d’Exploitation Quart en salle de contrôle, les Préventeurs du service Sécurité sur le terrain ou en salle de réunion, des Responsables Travaux d’Exploitation Jour sur le terrain. Tout cela permet de veiller sur l’agencement des travaux et de prévenir leurs interactions avec le procédé, mais n’empêche pas les malentendus d’exister.

La veille d’une intervention sur une colonne de soude, un Contremaitre d’Exploitation Jour oublie d’inscrire à l’attention des opérateurs la consigne de vider l’équipement. Bien que celle-ci soit marquée sur l’AT, la situation échappe à tous les signataires et du liquide coule lorsque l’ouvrier coupe une partie de tuyauterie, risquant de le brûler.

La charge administrative représentée par les signatures de ces documents créé une certaine inertie. Lors des interventions urgentes, ils sont parfois signés pendant ou après la réparation. A d’autres moments, ce qui est écrit ne correspond plus à la réalité tandis que les acteurs sont suffisamment informés pour agir comme ils le feraient dans un cas conforme.

Suite à l’incident décrit plus haut, le responsable travaux, a été le premier accusé d’être en faute par ses collègues, parce qu’il avait signé les papiers en dernier. Il ne pouvait pourtant pas savoir que du produit était présent dans la tuyauterie. Un nouveau document se présente à lui, prévu pour des équipements à l’arrêt alors que la raffinerie vient de redémarrer. Le Responsable Travaux demande à rédiger une version adaptée, ce qui exige de reprendre tout l’enchaînement des signatures depuis l’élaboration d’une AT.  Ses collègues refusent de le faire car le nouvel état des unités ne change rien à l’opération. La phrase qu’il répète « s’il arrivait quelque chose, je serai l’un des responsables », est récurrente. Elle s’entend dès qu’une personne doute de la conformité des documents avec la réalité, celle-ci n’étant pas toujours imaginable.

Une personne qui décide de lancer une opération engage dès lors tous ses collègues signataires. Lorsqu’un contremaitre Jour entreprend une opération jugée dangereuse par responsable travaux, celui-ci déclare : « Si ça marche, il sera un héros, mais s’il y a un accident, tout ceux qui ont signé vont se faire taper dessus ». La complexité du système conduit également certains à signer pour les autres. En Exploitation, les chefs opérateurs signent les BV le matin alors qu’ils partent à 14h, des travaux pouvant être mis en œuvre plus tard dans l’après midi.

S’agissant de l’état des installations, le risque d’être inculpé n’a parfois pas de limite dans le temps. Un inspecteur relate l’histoire d’un collègue pour expliquer ses inquiétudes : prendre des décisions sans toujours savoir qu’elles sont délicates. Son confrère a été poursuivi en justice car un incident mettait en cause l’état d’équipements sur lesquels il avait travaillé, ceci après son départ en retraite.

Notons que cette lourdeur des procédures sert pour des résistances, mais la perte de temps sur les travaux pénalise avant tout les sous-traitants.

Pour se venger d’un contremaître, un chef opérateur refuse de signer un BV sous prétexte qu’il n’a pas été déposé la veille, comme le stipule la procédure. Ce refus repousse d’une journée les travaux et tout de tous ceux qui y sont liés, par enchaînement. Tous les collègues de l’exploitant l’accusent de bloquer leur travail pour un problème qui n’engendre pas de risques.

Evoquer les règles est aussi un moyen pour les subalternes de faire respecter des droits, comme le souligne ironiquement ce contremaître, déplorant de ne plus pouvoir demander aux opérateurs de marcher sur les tuyaux.

Favorisant les échanges, la bureaucratisation devient mécanisme lourd et sensible au moindre inattendu, alors même qu’elle vise à les minimiser. La menace d’une inculpation intervient dans le travail en posant un dilemme à la manière de celui que Francis Chateauraynaud a décrit à propos des opérateurs de centrale nucléaire face aux automatismes. Utiliser les appareils en manuel engage une responsabilité et les travailleurs peuvent être accusés de d’avoir pris ces libertés même si c’était pour maîtriser les machines [Chateauraynaud, 1997]. Vis-à-vis des procédures, le problème ne se pose pas toujours comme un choix où le travailleur pourrait peser le pour et le contre, car il ne sait pas toujours mesurer une conformité au système des prescriptions.

Organiser l’organisation

La confusion vis-à-vis des règles pose problème aux personnes en position d’organiser les autres qui cherchent à y répondre par la même démarche. Sans cesse renvoyée à ce qui lui échappe, la bureaucratisation pose la question du tri de ce qui s’inscrit. Nous allons voir comment se forme un cercle infini visant à organiser l’organisation en mobilisant l’ensemble du personnel. Si l’intention est de partager le savoir à toutes les strates, la démarche se heurte aux structurations des relations liées à des enjeux de jugement.

L’ « humain », là où se relègue le problème du contrôle

Les procédures à la base de la réflexion

« Il est impératif de tout faire pour tendre vers le ‘zéro défaut’, quantifié par des probabilités extrêmement faibles qu’un tel événement se produise »[1] (Document interne : Bilan Inspection Générale de la Sécurité (IGS), Janvier 2010)

Cette phrase explicite un objectif donné aux encadrants. Elle est issue d’un bilan d’enquête sur la mise en place dans toutes les raffineries du groupe ayant pour but de « comprendre pourquoi des situations à haut potentiel de risques surviennent encore dans nos installations et pourquoi un écart significatif peut subsister entre ce qui doit être prescrit, ce qui doit être accompli, et ce qui l’est vraiment » (appelé ici document IGS). Contrôler le système sociotechnique ne se pose pas simplement dans une dualité entre la technique et l’humain, mais dans un trio de problèmes techniques, organisationnels et humains, révélé par les incidents : « L’analyse de ces causes montre qu’une situation accidentelle survient lorsque plusieurs barrières de sécurité – technique, organisationnelle ou humaine – ont cédé ». Selon le bilan, un ensemble d’écrits formerait la base de la maîtrise du système : « un référentiel de standards techniques, de procédures organisationnelles et de règles opératoires dont il ne faut pas s’écarter sous peine d’ouvrir la voie à une défaillance ». Un document de formation adressé aux encadrants des sous-traitants reprend également le problème du contrôle par les retours sur incident et les rapporte à des problèmes de procédures : soit elle n’existe pas, soit elle n’est pas applicable, soit elle n’est pas appliquée. La prescription peut ainsi être remise en cause tout en restant au centre du problème : « Il est toujours indispensable de réaffirmer l’importance des règles, en réagissant par rapport aux écarts et en cherchant à en comprendre l’origine, qu’elle soit technique, organisationnelle ou humaine » (document IGS).

Ce bilan mérite d’être mis en parallèle avec un dialogue entre trois ingénieurs, Messieurs Bérou, Renard, et Laurel, réunis dans le cadre d’un groupe de travail dénommé « facteur humain ». Le but de ce groupe  est de « travailler sur l’humain et l’organisationnel pour éliminer les déconvenues en termes de risques au travail et en risques technologiques » (Renard), les deux éléments étant considérés comme un lieu commun des accidents. Face à la complexité des démarches formelles visant à contrôler le système, il s’agit de mettre au clair ce qui existe pour faire avec. Ces personnes, de niveau chef de département, cherchent à comprendre le point de vue des opérateurs et à prendre en compte les problèmes des encadrants : les chefs opérateurs et leurs adjoints, les chefs de service et eux-mêmes.

Les deux sources permettent de voir que les trois éléments du trio ne sont pas traités de la même manière. L’organisation a un double statut : c’est un problème car elle peut être floue et une solution. Elle prend le dessus sur les questions matérielles et traite également l’ « humain », qualifiant finalement ce qui semble toujours échapper.

« Il y a des trucs, mais c’est monstrueux ! Tu peux prendre les trucs les uns après les autres, t’auras jamais fini »

Pour M. Bérou, le problème trouve son origine quand « on a commencé par écrire ce qu’on faisait puis faire ce qu’on écrit ». Tous sont d’accord : le système de documentation dans son ensemble est devenu ingérable car les documents émergent à profusion, leur accès est incompréhensible et une grande partie des procédures est inapplicable. Ils estiment que les membres du siège ne se rendent pas compte de ce problème, l’un ayant même refusé de financer un programme informatique d’organisation documentaire. Les discours font apparaître des opérateurs méprisés par la direction générale, perdus et soumis à des injonctions contradictoires de la part de l’encadrement : produire et mener les travaux le plus vite possible d’un côté, et suivre des règles au nom de la sécurité de l’autre. M. Bérou avance que les agents exécutent ce qu’on leur demande et que les problèmes tiennent à des consignes mal formulées.

Mais les chefs aussi ont des difficultés à se repérer. Les trois cadres sont dépassés par des démarches de toutes formes qu’ils appellent  « plans d’actions », comprenant par exemple les réorganisations, les programmes de formations, les campagnes sur un sujet donné etc… Pour M. Laurel : « A chaque fois, il y a problème, on fait une analyse, une action derrière, c’est notre réflexe de technicien. On est bardés de systèmes de management ». En particulier, ces démarches exigent des encadrants, appartenant à tous les échelons, de mener des audits thématiques pour évaluer des dysfonctionnements par rapport à une normalité supposée envisageable, et de mettre en place des actions pour y remédier. Les managers apparaissent débordés par tout un ensemble de sollicitations, sans arrêt en réunion, et incapables de traiter les 350 mails de leur boîte. Selon la discussion, plus personne n’a le temps d’aller sur le terrain, ni eux, ni les inspecteurs noyés dans la réglementation, ni les agents de Maintenance occupés par la gestion informatique des avis ; les chefs opérateurs sont dans le même cas et ne savent pas comment encadrer les opérateurs et les pupitreurs.

Ce flou induirait des formes d’anarchies : « C’est le bazar et chacun fait un peu le cow-boy » (M. Bérou). Si les règles ne sont pas fiables, alors plus aucune n’est appliquée. Le document IGS fait le même constat en rapportant « une tendance plus ou moins naturelle à s’accoutumer aux écarts par rapport au respect des règles de base : le niveau d’exigence perd alors de son acuité, les attitudes managériales deviennent plus floues et l’implication des acteurs pour s’approprier les règles est moins assurée ».

Ces difficultés sont accentuées par l’état général des installations. Pour M. Renard, les indicateurs ne fiabilité ne permettent de voir que les arrêts de production et ne prennent pas en compte que « ça fuit partout, je caricature, tu as des shunts qui sont posés (blocage des système d’alarmes visant à reprendre le contrôle d’équipements) (…) Un jour ça casse, et (ironique) : ‘oh putain, mais pourquoi ça a cassé ?! Qu’est-ce qui se passe dans cette raffinerie ?’ ». Le document IGS traite le problème de l’état des installations à travers l’organisation du travail conjoint entre la maintenance, les inspecteurs et les sous-traitants.  Dans la réunion, la question est de faire avec les problèmes matériels.

Deux appréhensions apparaissent derrière un consensus apparent. D’un côté, M. Bérou se montre désemparé devant la complexité des choses ; il souligne tout ce qui échappe et les difficultés de prescrire à des gens dont il n’a pas l’expertise. De l’autre, M. Renard avance des solutions : « C’est la gestion des hommes et, quel que soit le type d’activité, c’est les mêmes recettes » ; « C’est l’organisation qui fait tout ».

Engager tous les niveaux dans la définition et l’application des règles

M. Renard recourt à quelques concepts pour définir comment organiser le contrôle du système sociotechnique. Le « principe de subsidiarité » consiste à « responsabiliser les gens au bon niveau de décision en fixant des objectifs par secteur ». Si le principe et ses objets restent flous dans la discussion, l’idée est toujours liée à des allers retours entre la base et le sommet de la hiérarchie, prenant pour principe que tout ne peut pas être prévu en amont. Selon M. Renard, il faut « co-définir de manière collective, non pas : l’encadrement définit la règle et si tu fais mal, c’est parce que t’es con ».

Une phrase de M. Laurel montre comment ce qui n’est pas inscrit peut paraître difficile à saisir : « L’informel, il est indispensable dans une organisation, tu peux pas tout formaliser. Il faut aller le voir, parce qu’il se généralise et c’est comme ça que tu fais vivre des procédures ». Si tout ne peut pas être écrit, il faut alors trier et se mettre d’accord sur ce qui est important. Selon la conception de M. Renard, les objectifs sont définis à chaque niveau (équipe, service, département etc.) et doivent s’emboiter dans ceux du niveau du dessus. Chacun, en commençant par les opérateurs, participe à la définition de l’ensemble en dégageant ce qui lui paraît le plus important à traiter. Par exemple, une raffinerie a défini ses objectifs annuels autour du thème de la propreté en fonction de ce qui a été soulevé depuis les niveaux subalternes. En sens inverse, des engagements se déclinent à tous les échelons. Il s’agit par exemple d’affecter une partie des tâches à une équipe de quart précise  pour éviter que l’une compte sur l’autre pour les faire. Les travailleurs doivent signaler ce qui les empêche de les tenir. Le travail collectif de tri passe aussi par la sélection des documents indispensables et par leur mise à jour, ce qui est par ailleurs une consigne du document IGS. Il s’agit d’organiser l’organisation.

Ensuite, M. Renard explique que des contrôles doivent « mettre tout le monde en musique » et assurer que chaque niveau fonctionne bien : « Le processus de management directif, c’est : je définis les règles, je forme les gars à la règle, je contrôle sur le terrain. Si tout va bien, tant mieux, je récompense. Si ça va mal j’essaye de comprendre pourquoi. Si c’est le mec, là je sanctionne ». Il s’agit donc d’ajuster la prescription à la réalité par itération : élaborer des règles, contrôler leur application, les réviser si cela ne marche pas, puis rebelote. C’est à la fois faire participer les gens à la définition de ce qui leur est prescrit et compter sur la remontée des problèmes pour réorganiser.

Les encadrants sont au centre de ces principes visant à faire participer les opérateurs et à vérifier l’application des règles. Selon le document IGS : « Les compétences de l’encadrement – et en particulier celles de la maîtrise postée – sont trop souvent appréciées au travers du seul prisme de la technique (…) : l’aptitude au management doit être aussi prise en compte. (…) Lorsqu’apparaît ce phénomène de tolérance aux écarts, il est toujours lié à une présence insuffisante de l’encadrement sur le terrain. Cette présence est seule de nature à remobiliser les acteurs sur l’adhésion aux objectifs et aux règles, en recherchant l’engagement de chacun et l’engagement des équipes ». Dans cet optique, encadrer s’identifie à contrôler et cet acte serait une manière d’aider les exécutants.

Contrôler ce qui échappe sans cesse

M. Bérou explique que deux consultants venus visiter ses services se sont étonnés que les opérateurs ne soient pas contrôlés. Il défend que l’autonomie des opérateurs est une nécessité pour réagir aux imprévus : « Nous, on a intérêt à ce que les gens soient autonomes parce qu’à tout moment, ça peut déraper. Si le gars n’est pas autonome et qu’il a besoin de son chef, on va perdre les précieuses minutes au départ ». Il s’entend répondre que « l’autonomie n’exclut pas le contrôle » et en conclut que sa phrase a des limites : « Les opérateurs sont tellement autonomes qu’ils sont livrés à eux-mêmes ».

Selon cette idée, il faudrait donc permettre aux chefs opérateurs et à leurs adjoints de surveiller ce que font les opérateurs et les pupitreurs pour les aider à travailler. Comme aucune réunion entre eux n’est prévue quotidiennement par l’organisation, les trois cadres supposent que ces personnes ne se réunissent pas. Ils proposent donc de formaliser ces réunions : d’un côté les opérateurs et les chefs opérateurs adjoints, de l’autre les pupitreurs et les chefs opérateurs, puis les chefs opérateurs avec leurs chefs de service avec les contremaîtres d’autres services. Selon eux, l’obligation permettrait aux gens de faire passer ces rendez-vous avant les autres en donnant du poids au refus. Cette nouvelle prescription représente un fil de plus dans la pelote du système formel, qui peut en même temps être tiré pour faire un tri.

Contrôler l’application des règles soulève le problème du jugement. Que doit-on contrôler ? M. Bérou avance qu’il n’est pas capable de mesurer ce qui est fait sur le terrain, y compris les risques inhérents aux tâches. Il conclut avec ses interlocuteurs qu’il ne s’agit pas d’évaluer les opérateurs mais l’adéquation des procédures au travail : « Les opérateurs savent mieux que nous, on ne va pas vérifier leur boulot mais faire en sorte que les procédures collent à ce qu’ils font ». Sa manière de qualifier le savoir-faire des opérateurs, en le rapportant à une opposition objectif / subjectif, montre qu’il reste quelque chose d’insaisissable dans le  travail : « Il faut que ce soit basé sur quelque chose qui existe et pas sur du subjectif. Parce que nous on n’a jamais été ni opérateur, ni [chef opérateur], ni [chef opérateur adjoint], donc on ne va pas se permettre de donner des conseils sur certains trucs ». Dans le document IGS, ce contenu du travail situé en dehors des règles, difficile à définir, est appelé « professionnalisme ».

Des choses échappent donc à la bureaucratisation. Le problème est alors de départager ce qui doit être inscrit et ce qui est laissé au travailleur. Cela revient à discuter la notion de faute. M. Renard explique que l’objectif de l’organisation est d’obtenir « les bons comportements, des gens qui font vraiment de la sécurité, qui font remonter les vrais problèmes, qui sont proactifs et qui aident les copains ». M. Bérou répond qu’il n’aime pas le mot « comportement » ; cela suppose pour lui de dénoncer un impair de manière évasive : « Un comportement, c’est vis à vis d’une référence, mais c’est quoi la référence ? Si on ne l’a pas écrite, on ne peut pas aller la contrôler ». Il tente de redéfinir la notion, toujours sans savoir nommer ce qui échappe, le reléguant au domaine de la psychologie : « Le comportement, c’est la façon de faire son travail. Normalement elle a été définie quelque part. (…) (hésitant) Le comportement, c’est pas… un jugement psychologique ». En fournissant un exemple de règle, il montre que les consignes ne peuvent venir à bout de tout ce qu’on demande aux exécutants. Une procédure exige qu’un opérateur monte au sommet d’un réacteur pour relever une pression sur un manomètre, alors que cette mesure est affichée sur l’écran du pupitreur. Comme cet endroit est difficile d’accès, le but est d’obliger l’opérateur à s’y rendre pour y vérifier l’ensemble, ce qui ne peut être entièrement écrit. Pour M. Bérou, l’opérateur risque de noter sa mesure sans forcément identifier les fuites pouvant se déclarer aux alentours. M. Renard répond que le travailleur devrait être sanctionné si un trou lui échappait. Ainsi, inscrire ne suffit jamais à définir ce qui doit être fait et peut occulter le reste ; l’opérateur peut être accusé de ne pas avoir bien défini ce reste.

Que se soit relativement à des règles ou non, la vigilance constitue l’aspect du travail le plus problématique pour les organisateurs. La bureaucratisation peut se saisir des défauts de procédures, des problèmes d’interprétations, ou de la désobéissance, en modifiant ce qui est inscrit ou en sanctionnant ceux qui ne le suivent pas ; l’attention des gens s’échappe toujours, parfois par habitude. Le document IGS propose d’y remédier par la sensibilisation : « Si nos équipes connaissent bien les dangers des installations qu’ils conduisent, leur appréciation des situations à risque peut se révéler insuffisante pour de multiples raisons : routine lors de tâches répétitives, pratiques développées depuis longtemps présentant des risques mal identifiés. (…) [Il faut] former nos personnels à la gravité des conséquences d’accidents et à l’éventualité de leur propre exposition ». L’attention est à éveiller sans cesse, celle des opérateurs sur les imprévus et celle des managers sur les opérateurs pour leur rappeler l’existence de ces imprévus. Le texte avance également que les opérateurs souhaitent progresser trop vite et quitter le terrain, ce qui les empêcherait d’acquérir une expérience suffisante. Ainsi, la vigilance est rapportée à une conscience des dangers, supposant que l’imprévu est imaginable, et à une expertise à double tranchant, qui permet de les identifier tout en conduisant à les oublier.

« Faire remonter les problèmes » dans un monde construit de problèmes

Ces solutions pour rattraper la savonnette n’assouvissent pas les inquiétudes de M. Bérou car les opérateurs sont confrontés à une infinité de problèmes. Ces problèmes ne se traduisent pas qu’en termes d’écart à des procédures, dont l’ensemble est lui-même insaisissable, comme nous l’avons vu. Les dysfonctionnements sont difficiles à traiter sans référence à un fonctionnement, éventuellement imaginé, qui aurait une certaine stabilité. Dans la réunion, la question se pose à propos des audits à effectuer auprès des opérateurs ; les cadres déplorent qu’ils conduisent à signaler des pannes par le circuit usuel : la production d’avis. La discussion confond parfois l’audit avec d’autres formes de tournées : celle de l’opérateur et celle que l’on déléguerait au chef opérateur « pour le responsabiliser » (M. Renard), associant donc la démarche à la recherche de problèmes matériels.

Des fuites apparaissent partout, les équipements de protection gênent le travail et ne sont pas toujours disponibles, le sol fait trébucher les gens, les vélos sont en mauvais état etc… M. Bérou ne sait pas quoi regarder ; il met l’accent sur la complexité en cherchant à traiter tout ce qui ne va pas et à l’expliquer. M. Renard conçoit la démarche dans l’autre sens : imaginer un schéma qui fonctionne pour y rendre la réalité conforme. Il suggère à son collègue de fixer par avance des standards de référence, à partir des documents existants sur l’analyse des postes de travail qui sélectionnent et hiérarchisent déjà les problèmes. L’audit consisterait à vérifier que tout correspond à un niveau d’exigences attendues et à réorganiser ce qui ne va pas, se concentrant sur ce thème pour éviter d’ouvrir la « boîte de pandore » : « Et vas-y : ‘Je vais trouver toutes les choses qui ne vont pas, je reconstruit la raffinerie’. C’est ingérable ».

M. Bérou oppose qu’on ne peut se contenter d’observer les défauts : il faut en comprendre les raisons. Dubitatif devant les statistiques basées sur des typologies d’accidents, il s’entend répondre : « Ca peut-être positif si tu prouves que tout va bien ». M. Renard propose de demander aux opérateurs quelles sont les causes récurrentes des problèmes : « Tu prends une réunion d’équipe et tu les fais travailler sur les causes. Une fois que t’as trouvé la cause, qui est normalement dans l’organisation, tu corriges le tir et normalement elle revient plus ». Le premier acteur soulève la simplification de la démarche statistique et met en équivalence les problèmes qui se combinent dans les accidents ; le second a besoin de considérer que certaines anomalies sont plus importantes que d’autres pour pouvoir agir dessus. Quand le fonctionnement est défini puis redéfini en boucle, tout semble tenir debout : « Là tu rentres en plein dans le principe de subsidiarité. Demander aux gars en réunion d’équipes, là ça donne du sens. Tu es en plein dans les facteurs humains : tu définis ce qu’il faut, avec les comportements associés, et tu boucles avec les contrôles. (…) Je dis de manière provocante : ‘Je dois rien trouver, c’est sous contrôle, mon organisation est bonne’ » (M. Renard).

La discussion montre que les opérateurs sont mis à contribution dans la bureaucratisation en signalant ce qui ne va pas, mêlant ce qui tiendrait de la technique et de l’organisation. Selon les protagonistes, associer les subalternes à cette production est également un moyen de les engager pour faire en sorte qu’ils utilisent les procédures et appliquent les prescriptions. A propos du tri des check-lists, l’un déclare : « Tu donnes du sens. Les mecs, ils comprennent les choses et comme ils ont été associés, ils intègrent ». De manière générale, des moments sont prévus pour faire remonter les informations et les idées : les réunions d’équipe ou de service, tout comme les bilans d’une journée de formation à la sécurité que chaque statutaire est censé suivre une fois par an.

D’autres dispositifs établis sur le site suivent le même mouvement d’itération : signaler les problèmes pour revenir dessus. Tandis que l’audit consiste à prospecter, ceux-ci reposent sur l’émergence de situations considérées anormales qui ont pris ou auraient pu prendre de l’ampleur. Ils s’appuient sur les notions d’ « événement » et de « dysfonctionnement » et d’ « incident », donc sur dichotomie entre un fonctionnement normal et des situations inhabituelles, appelées « dégradées ».

Le Compte Rendu d’Evénement (CRE) permet de comprendre ces principes. Selon la procédure « Traitement des dysfonctionnements et gestion des CRE », l’objectif est de recenser les « accidents et incidents significatifs »[2], d’identifier pour chacun tout ce qui a permis son occurrence, les « causes », et de les corriger. Cela permettrait à la fois de prévenir les accidents majeurs et d’améliorer l’existant « en formalisant toute proposition de progrès ». Tout le monde peut rédiger un CRE, en enregistrant le problème sur une base de donnée informatique, dans un format précis. L’anomalie est classée dans un tableau définissant son importance et les modalités de traitement. Tout un ensemble de démarches peuvent être mises en branle en fonction de ce classement. Pour traiter les plus importants, un groupe d’analyse est censé se réunir sur initiative d’un chef de service pour en retrouver causes et fixer les mesures à prendre. Les membres de ce groupe ne sont pas fixés, mais sont le document propose un membre de la direction, du CHSCT, du service Sécurité et toute personne permettant d’éclairer la discussion. Il recommande d’adopter une méthode de management appelée « arbre des causes », dont la présentation s’inscrit encore dans la démarche itérative : partir de l’incident pour reconstruire des chaînes de causalités et couper tous les fils en traitant chaque cause. En plus des CRE, des réclamations entre client et sous-traitants sont rédigées via des Constats d’Anomalie Fournisseur et Constats d’Anomalie Donneur d’Ordre pour signaler des décalages entre ce qui se passe et ce qui serait attendu de manière formalisée.

Cette analyse de quelques points de vue organisateurs montre comment se forme un « cercle vicieux bureaucratique » [Crozier, 1963, p.238], où la bureaucratisation, sans cesse confrontée à ce qu’elle ne maîtrise pas, produit de nouvelles incertitudes en cherchant à s’en emparer. Cette bureaucratisation ne se centralise pas comme dans la forme décrite par Michel Crozier car tous les niveaux hiérarchies participent. Rappelons qu’il ne s’agit pas seulement de fabriquer règles, mais de représenter le fonctionnement du système sociotechnique, et de l’ordonnancer pour agir. Les niveaux hiérarchiques subalternes ne décident pas l’organisation et ne prescrivent pas directement à d’autres ou à eux-mêmes ; ils sont consultés pour décrire la réalité, trier ce qui en sera tracé et donner un avis sur l’organisation. Cela ne fait qu’étendre un aspect du travail des acteurs de l’entretien des installations : celui de signaler les pannes. Les équipes d’Exploitation quarts participent également à une campagne de révision des procédures. Leurs membres doivent trier et réviser les check-lists, en vérifiant que les schémas correspondent aux équipements, et que les gestes prescrits permettent d’effectuer au mieux chaque opération. Ils sont engagés dans des formes de prescriptions techniques, dont l’auteur reste impersonnel même si le résultat peut différer selon les personnes. Ces propositions mêlent soutien et contrôle vis à vis des personnes, d’une part, participation et délégation de responsabilités, d’autre part ; elles montrent que les frontières entre les notions sont poreuses. Nous allons voir comment ces démarches se confrontent à la structuration des relations, considérées sous l’angle de l’entretien des installations.

Faire remonter les problèmes ou dénoncer les copains

Les trois cadres du groupe sur le « facteur humain » se montrent attentifs à préserver une certaine paix entre les strates de l’organisation dans leurs démarches. Pour monsieur Renard :  « Si tu arrives à améliorer le climat de travail dans tous les secteurs, tu as la sécurité qui s’améliore parce que t’es au courant quand il va y avoir un pépin. Le type va dire ‘Là, je ne comprends pas ce qui se passe’, ‘parce que la hiérarchie ne va pas me prendre pour un con’ ». La méthode d’arbre des causes va dans ce sens en préconisant d’éviter les accusations par une démarche se voulant objectivante : « Le but d’une analyse d’accident n’est pas de rechercher des coupables, mais de trouver des solutions de prévention afin d’éviter qu’il ne se reproduise (…) La formulation des faits permet de se mettre d’accord sur les circonstances sans jugement ni interprétation » (document interne, présentation de la méthode). En analysant ce dispositif,  Nicolas Dodier distingue deux manières de traiter l’accident : d’une part l’ « attitude morale » visant à sanctionner le responsable d’une infraction, d’autre part l’ « innovation sociotechnique » considérant l’accident comme le dysfonctionnement d’un système que l’on chercherait à corriger pour évier sa reproduction. Alors que l’arbre des causes s’inscrit dans une perspective d’ « innovation », les « attitudes morales » reviennent dans ces analyses des accidents, notamment quand « le procès est déjà là » : dans des traitements en responsabilités existant dans l’entreprise au delà de l’accident. L’auteur montre comment la démarche peut servir de défense aux opérateurs en permettant de remonter la chaine des imputations, sans s’arrêter aux maillons situés en aval [Dodier, 1994, pp. 268-269]. Dans la raffinerie, les dispositifs de remontée des informations, présentés comme des démarches d’ « innovation », posent justement problème aux acteurs de l’entretien des installations parce qu’ils font émerger ce « jugement moral ». Ils perturbent le travail et contribuent aux jugements portés sur les personnes tout en dévoilant que le système sociotechnique peut échapper au contrôle.

Le traitement des incidents, une machine infernale

Pointer n’importe quel incident met en branle tout un ensemble de dispositifs qui interrompent le travail et peuvent mettre au jour des problèmes sans fin. Quand une personne alerte le service Sécurité, les préventeurs et les pompiers d’intervention (travaillant en quarts) se rendent sur place et rapatrient éventuellement les victimes à l’infirmerie pour collecter tout de suite les éléments à décrire dans une enquête à chaud. La réunion d’analyse est provoquée dans les jours qui suivent et la méthode d’arbre des causes est utilisée de manière plus ou moins fidèle aux consignes. L’exemple d’un accident du travail montre comment la démarche, fortement structurée au départ, fait émerger à la fois des incertitudes et des accusations.

Dix personnes se réunissent pour comprendre comment Abder, tuyauteur sous-traitant, s’est fêlé le coccyx : un contremaître prévention du service Sécurité, l’infirmière qui a soigné la victime, le président du CHSCT, un technicien d’Exploitation Jour, un autre du service Maintenance, le chef de ce dernier service, le responsable contrat du sous-traitant, l’ingénieur hygiène et sécurité de la même entreprise, un membre de l’agence d’intérim employant l’ouvrier, et le chef du département QSEI. Abder est en congé maladie. L’ingénieur hygiène et sécurité anime la réunion en expliquant précisément les consignes. Il s’agit, à partir de l’incident, de remonter des liens de cause à effet entre des séries de « faits ». Pour être le plus fidèle possible à la réalité, les « faits » doivent être listés en proscrivant les formulations pouvant induire un jugement. Chaque remontée passe par trois questions : « Qu’à-t-il fallu pour que cela se produise ? Est-ce nécessaire ? Est-ce suffisant ? » (document interne, Méthode d’arbre des causes).

Certains « faits » font l’unanimité : l’ouvrier a chuté en arrière en descendant d’un camion, lequel était garé au bord de telle route, et s’est heurté à un tuyau. D’autres posent problème parce qu’ils restent incertains : le responsable contrat avance qu’Abder a été pris d’un vertige une fois les pieds par terre, ce qu’il lui aurait dit par téléphone, tandis que le contremaitre prévention affirme, selon les dires des collègues, qu’il a trébuché du marche pieds. Les questions sur son état de santé se heurtent au secret médical. La discussion fait émerger des interrogations et discuter de sujets qui sortent de l’explication de l’incident : Pourquoi Abder a-t-il déposé ses outils sur le siège du camion ? Ce qui mène à juger ses compétences : c’est un bon ouvrier qui respecte les règles. Pourquoi le camion était-il garé là ? La poignée du camion était-elle à la bonne hauteur ? L’ouvrier a-t-il glissé ? Ses semelles étaient-elles glissantes ? Pourquoi le sol était-il gras ? La définition de ce qui est pertinent laisse présager des mesures à prendre. Au nom de l’objectivité et pour recentrer le débat, le chef de contrat insiste pour ne pas inscrire ce qui est incertain ou indirectement lié à l’accident, comme le fait que l’ouvrier ait glissé. Inversement, le contremaître sécurité et les membres de la Maintenance veulent tout inscrire car c’est une occasion de traiter les problèmes.

L’entreprise est la première soupçonnée de ne pas avoir bien nettoyé et le chef de contrat défend que tout le site est sale : « On ne travaille pas chez Yoplait, on est dans une raffinerie. A partir de quel degré de glissement on fait le nettoyage ? » Pour lui, mesurer l’état du sol n’est pas entièrement formalisable : « On entre dans le subjectif ».  Il renvoie la responsabilité à l’entreprise cliente. L’exploitant avance que l’entreprise de nettoyage n’était pas disponible, pour se défendre, tandis que préventeur et le président du CHSCT déplorent que les sous-traitants ne signalent pas les problèmes par peur de se faire réprimander pour avoir perdu du temps. Tout le monde finit par s’accorder sur le fait que c’est une affaire de « comportement » : « il faut travailler sur les mentalités » pour que les exécutants dénoncent leurs conditions de travail (président du CHSCT).

Pour finir, la recherche de solutions fait émerger des questions sur les procédures. Les différents intervenants ne sont pas d’accord sur la procédure « travaux », décrivant comment vérifier les chantiers. Qui vérifie ? Qui signe quels papiers à quels moments ? L’un en appelle à d’autres procédures en soulignant que le chantier est spécifique, et le débat se décale sur une dispute quotidienne entre le technicien de maintenance et le préventeur Sécurité : quel service, Exploitation ou Maintenance, est responsable du chantier en fonction des documents signés ? Cela fait dire au premier : « On est en train de laver notre linge sale en public ». Après un recentrage sur la première procédure, le chef de contrat doit rendre des comptes sur l’organisation du travail et la communication sur les risques dans son entreprise. Les mesures préconisées sont de vérifier la procédure travaux et de sensibiliser les intervenants au droit de retrait. 

L’affaire montre que les débats encadrés par la méthode d’arbre des causes s’inscrivent dans des actions collectives plus larges que le seul cas traité. Ils mettent au jour des disputes et les acteurs doivent rendre des comptes sur ce qu’ils font en général. Chacun est soupçonné par avance d’être fautif et anticipe ce qu’il va devoir faire pour orienter la discussion. La double ambition de la démarche : retracer ce qui s’est passé et prendre des mesure, et les incertitudes sur les « faits », donnent des marges dans lesquelles s’inscrivent ou s’occultent des sujets parmi la multiplicité de ceux qu’il est possible d’aborder. Cela se construit dans une dynamique, comme le montre le chef de contrat acceptant finalement parler du glissement du sol, même en estimant que l’ouvrier n’a pas glissé. Savoir comment Abder est tombé n’importe plus. Le débat renvoie surtout vers d’autres incertitudes : sur le contenu des procédures et, plus encore, sur l’identification des procédures organisant la vérification des chantiers. L’analyse des incidents échappe donc au cadre de la méthode. Elle fait émerger une dynamique accusatoire  étroitement liée au fait que se révèle ce qui échappe à la formalisation.  Tandis que persiste un flou sur les responsabilités, chacun accuse l’autre en anticipant d’être accusé pour ce qu’il n’a pas maîtrisé.

« T’as pas fait ton boulot », « C’est le tien ». L’incident dans le quotidien

Une seconde analyse d’incident permet de voir comment l’inculpation conduit à juger le travail même de différents intervenants, puis de comprendre que les frontières entre l’événement et la normalité sont poreuses.

En passant par hasard à côté d’un bac en travaux, deux pompiers du service Sécurité pensent reconnaître une forte odeur de benzène et font faire des tests révélant une quantité de produit cancérigène dans l’air 100 fois supérieure à ce qui est réglementairement admis sur la raffinerie. Les travaux sont arrêtés et tout le monde est rapatrié à l’infirmerie après vingt minutes de discussions sur place. L’événement est commenté dans deux réunions qui s’enchaînent, mais aussi les jours suivants au sein du service sécurité. Comment ces personnes ont pu respirer du benzène malgré toutes les précautions prises pour éviter l’incident ? Comment le produit a-t-il pu se trouver là en échappant aux tests d’atmosphère et pourquoi les personnes se sont maintenues dans une situation où elles étaient exposées ?

Les différents acteurs cherchent à définir des responsabilités en associant les individus à leur rôle dans l’organisation. Les membres du service Exploitation, indifféremment regroupés sous le nom d’« exploitant », n’auraient pas pris en compte les risques en préparant les travaux. Les sous-traitants n’auraient pas revu l’installation des travaux, ni alerté le service sécurité alors qu’ils avaient identifié une forte odeur et un nuage gazeux. Ces derniers avancent que c’est aux employés de Total, dont ceux du service Sécurité, de leur indiquer le bon aménagement des travaux et de repérer les problèmes de dégagement gazeux. Les discussions dressent des images des différents groupes où chacun est soupçonné de ne pas être conscient des risques cancérogènes.

L’analyse révèle que les attentes des uns par rapport aux autres reposent sur des savoirs que personne ne maitrise entièrement. D’une part, l’organisation des activités ne permet pas toujours de prévoir les contacts des salariés avec les produits chimiques. Tout un ensemble de contingences se sont associées pour conduire à l’accident : les services de conduite ne sont pas habitués à traiter les bacs ; la composition chimique du contenu est imprévisible car l’équipement traite des déchets d’unités ; le problème est lié au pompage, dont la procédure n’est pas applicable car prévue pour des liquides alors que nous avons affaire à des boues, le vent a tourné, détournant les flux de vapeur des balises, l’entreprise disposant ces balises n’est plus sur le chantier etc… Chacune de ces circonstances fait partie du quotidien mais elles ne se mêlent pas tous les jours. Les incidents proviennent d’une combinaison de problèmes techniques dont les possibilités sont infinies. L’organisation visant à les prévoir puis à les repérer sert de référence pour définir des rôles et des actions à travers des procédures, mais elle ne peut venir à bout des éventualités.

D’autre part, les personnes en contact avec le produit ne savent pas pourquoi elles devraient interrompre leur travail en alertant le service Sécurité alors qu’elles n’identifient pas comment elles seraient atteintes. Le lien entre une exposition aux produits cancérogènes et la déclaration d’un cancer n’est jamais direct et intervient dans un temps long. Les odeurs n’ont pas inquiété les ouvriers car elles sont habituelles sur le site. L’observation des moments sans alerte donne des indices pour comprendre pourquoi elle n’est pas toujours donnée.

Un matin sur les unités de production, une alarme se met à sonner et une forte odeur provient d’une unité produisant des produits cancérogènes. Personne n’appelle le service sécurité car les fuites en cet endroit sont fréquentes. L’alerte risque d’interrompre le travail durant un temps long pour suivre des procédures lourdes. Cela suppose d’attendre le personnel du service Sécurité, puis éventuellement de se rendre à l’infirmerie et de devoir chercher des causes parfois complexes.

La personne ayant des soupçons sur les produits qu’elle respire risque ainsi de mettre en branle tout un ensemble de dispositifs dont elle ne maîtrisera pas l’ampleur et auquel elle devra participer. Comme nous l’avons vu, l’alerte fait émerger des jugements sur l’organisation des travaux, l’encadrement d’équipes, le suivi des procédures et des consignes, et le signalement des problèmes. Il s’agit à la fois d’accusations de groupes mais aussi de jugements personnels sur contenu du travail. En dehors des dispositifs prévus pour analyser les incidents, les acteurs sont jugés vis-à-vis de ce qui prend de l’ampleur. Un pupitreur confie ainsi qu’après chaque problème révélé, toute la hiérarchie vient voir les personnes concernées pour demander des explications, reprochant indirectement aux membres des équipes d’avoir créé des vagues en effectuant des erreurs. C’est ce qui est arrivé lorsqu’il s’est brûlé en étant opérateur, implicitement soupçonné de s’être mis en danger. Un autre a été sermonné après avoir sauvé un collègue d’une asphyxie en le retirant d’un bac, car il n’avait pas pris le temps d’aller chercher un appareil respiratoire.

« Je ne vais pas le dénoncer, c’est mon collègue » : préserver le groupe face à la publicisation

Comme il existe une continuité entre le problème de routine et l’accident grave, une même situation peut être plus ou moins pointée comme incidentelle en fonction des manières dont les acteurs en présence composent avec leurs enjeux de réputation. Alors qu’elle a fait parler dans tous les groupements, la projection d’essence décrite en première partie n’a fait l’objet d’aucun arbre des causses et n’a pas été inscrite selon les procédures de traçage des incidents. D’une part, elle remettait en cause le travail de tous les participants ; un individu qui l’aurait pointée risquait de devoir justifier ses actes. D’autre part, les personnes ayant jugé qu’elle méritait d’être tracée se sont découragées devant l’ampleur de la démarche.

Enfin, la signalisation des problèmes se relie à la structuration des relations dans la raffinerie car elle peut aussi être considérée comme une délation. Lorsqu’un nouveau dispositif prend la forme d’un des fiches où se notent toutes les anomalies de manière anonymes, celui-ci est appelé « carnet de Vichy ». Quand membre du CHSCT envoie un mail à tout un ensemble de personnes, dont la direction, pour signaler que des consignes ont mal été notées, un contremaître sous-entend  qu’il trahit un groupe : « on dirait qu’on ne travaille pas dans la même usine ». Les acteurs peuvent aussi être amenés à couvrir leurs collègues. L’un se sent coupable d’avoir provoqué une sanction sur un autre en signalant un chantier mal mené ; il barre ensuite la signature d’un acolyte sur une feuille de vérification, lequel avait suivi une procédure contenant une erreur. Soulever un problème risque de briser la solidarité nécessaire au travail dans l’entretien des installations. Un chef opérateur avance qu’il accepte de signer le matin pour des travaux ayant lieu l’après-midi, en son absence, car il connaît personnellement les membres équipes sous-traitantes et leur fait confiance. Il n’a pas le choix et c’est une condition pour faire tenir tout l’ensemble des arrangements nécessaires au rattrapage des problèmes. Les membres des différents groupements avancent chacun de leur côté qu’ils ne peuvent dénoncer les autres en se qualifiant de collègues, y compris les sous-traitants. Dans ce cadre, personne ne veut surveiller les autres et la vérification en chaîne des installations en est une forme indirecte. Le problème se pose particulièrement aux préventeurs qui sont directement chargés de faire respecter des règles. Confrontés au pouvoir que les Exploitants tirent de leur connaissance des unités, ils ne s’occupent pas des opérateurs malgré le souhait de leur chef de service. Ils cultivent un autre savoir, sur l’agencement des travaux, et s’adressent de cette manière aux sous-traitants : en avançant ce qu’ils connaissent avant de faire autorité par la règle.

Conclusion

Aborder le contrôle des machines comme support d’un collectif dépassant l’organisation en postes, fait apparaître une action centrée sur l’équilibrage d’un système davantage que sur les règles. Celles-ci s’intègrent dans un mouvement plus vaste de bureaucratisation où l’information se confond avec la prescription et qu’il n’est pas possible de se représenter dans son ensemble, encore moins en agissant. Alors que les imprévus sont loin d’être pathologiques, la bureaucratisation constitue un cadre d’action censé les réduire au maximum. Or il est impossible connaître toutes les références et parfois difficile de savoir si une action y est conforme ou pas. Les procédures constituent des repères dans la division du travail mais encouragent aussi la recherche de culpabilités et divisent les collectifs. Répartis dans des services aux missions variées et parfois opposées, travaillant sur des lieux et selon des horaires différents, les acteurs se font des reproches en se référant à leurs statuts. Ils agissent à la fois en se référant à ces statuts et à des relations interpersonnelles pour partager, en direct, un savoir sur l’état des installations.

Face aux débordements, le personnel agissant sur les machines est engagé dans des démarches de sélection : tri des procédures, hiérarchisation des problèmes et signalisation des incidents, dans une perspective de relations pacifiées. Or la surveillances des machines et celle des gens se confondent dans un monde qui reste concurrentiel et conflictuel. Ces dispositifs révèlent le peu d’emprise que les personnes ont sur les dysfonctionnements et participant à la constitution de jugements en les traitant comme des anormalités. Les dispositifs mis en place pour expliquer les incidents exercent une forme de chasse aux aléas, donnant l’impression qu’il y a toujours une erreur derrière une cause et faisant émerger des accusations réciproques entre les acteurs. Chacun peut être incriminé de mettre en péril sa propre santé et celle des autres sans pouvoir saisir exactement ses responsabilités, ses compétences de métier elles-mêmes étant remises en cause. Ces sollicitations d’engagement rencontrent des formes de résistances, faites pour préserver la circulation de toutes formes d’informations au sein du collectif constitué dans l’entretien des installations.

 

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Annexe 1. Organisation de la raffinerie en secteurs

 

Annexe 2. L’entretien des installations

 

 

 

Annexe 3. Plan du site

 

 

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