Les dominations à l’épreuve du quotidien psychiatrique : infirmiers, patients, gestionnaires

 

Frédéric Mougeot

Frederic.Mougeot@ish-lyon.cnrs.fr

 

Résumé de la communication
Les descriptions sociologiques des mondes psychiatriques et / ou du quotidien à l’intérieur de cette institution mettent le plus souvent en avant des rapports de dominations (Dodier, 2012). D’une part, les groupes professionnels en présence dans les organisations hospitalières sont décrits à partir des enjeux ou conflits liés à leur position dans l’organisation et à la division du travail négociée entre segments professionnels (Strauss, 1992). D’autre part, les relations de soins sont dessinées comme autant d’espaces de dominations dans lesquels il s’agit de se mettre du côté d’un dominé dénué de ressource et n’ayant pas de possibilité d’agir ou de réagir face au pouvoir des soignants (Goffman, 1968). Enfin, les relations sociales au sein des organisations de soins sont présentées comme n’étant que le produit d’un pouvoir gestionnaire invisible et pourtant omnipotent dans ses effets (Sainsaulieu, 2003).
Par cette contribution, dont le matériau ethnographique a été recueilli au sein de deux unités de soins psychiatriques, nous entendons questionner les rapports de domination présentés dans les travaux classiques de sciences sociales et nous interroger sur la pertinence d’une telle catégorisation. Pour ce faire, il s’agit, en suivant « ce à quoi sont attachés » les sujets (Kleinman, 2006) et en interrogeant leur expérience des mondes psychiatriques (Jackson, 2005), de porter non seulement la focale sur la question du pouvoir et des dominations (asymétries relationnelles, différences de ressources, rapports de force entre groupes, etc.) mais aussi sur un possible braconnage (De Certeau, 1980, 1990) ou détournement quotidien des logiques de la domination par ceux qui sont habituellement décrits comme n’étant que leur réceptacle passif.
Trois figures (l’infirmier, le patient et le gestionnaire) et, avec elles, les relations qui les lient, seront mobilisées. Leur étude constituera une contribution sur l’expérience du pouvoir et ses braconnages dans le travail psychiatrique.

Mots clés
Travail, psychiatrie, dominations, infirmiers, patients, gestionnaires

 

 

Les dominations à l’épreuve du quotidien psychiatrique :
infirmiers, patients, gestionnaires

L’hôpital psychiatrique serait aujourd’hui le lieu d’une forme nouvelle de domination. A la domination liée au pouvoir de la contrainte et de l’enfermement (Goffman, 1968 ; Foucault, 1975), à celles liées à de l’asymétrie entre segments de l’ordre négocié de l’hôpital (Cicourel, 2002) se serait substituée une nouvelle forme de domination rebattant les cartes du jeu psychiatrique (Belart, Dembinski, 2011). Les rhétoriques de l’ordre et de la force, marquant l’histoire sociologique de l’étude de la psychiatrie (Dodier, 2013) aboutissent à un renouvellement de la critique de l’institution, cette fois-ci victime des dominations managériale et gestionnaire. L’introduction des instruments de suivi et de gestion à l’hôpital psychiatrique, mettrait en danger le cœur du faisceau de tâches des soignants (la clinique), et les infirmiers risqueraient de perdre le sens de leur activité (Clot, 2010 ; Clot, Lhuilier, 2010) voire de devoir opérer un renversement des valeurs issues de leur socialisation professionnelle (Dubar, 1998).

Encart méthodologique
Pour cette contribution, l’analyse s’appuie sur des observations menées dans le cadre d’une recherche doctorale en cours ayant pour objet le travail infirmier en psychiatrie. Les extraits présentés sont le fruit d’observations effectuées (entre 2007 et 2009) sur une période de plus d’un an au sein de deux unités de soins psychiatriques de la région lyonnaise.
Ces mois passés sur le terrain ont permis le recueil de données ethnographiques ainsi que la passation de plusieurs séries d’entretiens avec des professionnels de la filière de soins psychiatriques (médecins, cadres de santé, cadres supérieurs de pôles, infirmiers ISP et IDE , aides-soignants, ASH, psychologues ou assistants-sociaux).
Les outils de gestion et de mesure de l’activité présentés dans cet article sont ceux contenus notamment dans le Dossier de patient informatisé (DPI) et relatifs au Recueil d’Information Médicalisé en Psychiatrie (RIM-Psy). Des éléments organisationnels liés aux procédures d’accréditations au Label qualité délivré par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) sont par ailleurs présentés.

La perception d’un changement dans le mandat des soignants : de l’accompagnement à l’ex-compagnement

L’activité des professionnels du soin psychiatrique est, depuis quelques années, décrite comme un travail sous pression (Belorgey, 2010) pouvant aboutir au malaise des soignants (Sainsaulieu, 2003). Dans les discours, l’accompagnement soignant prend souvent l’allure d’un « raccompagnement » vers la sortie. On pourrait envisager une lecture de la psychiatrie comme un travail d’ex-compagnement (Mougeot, 2012). A la faveur de Lorna Rhoddes et de son ouvrage Emptying beds (1991), on peut mettre en lumière le « mandat impossible » des soignants qui disent devoir dans le même temps « se décharger rapidement des patients et les traiter correctement » .
Si la situation décrite par Lorna Rhoddes ne peut pas être directement assimilée à celle des unités de soin psychiatriques françaises (Castel, 2013), la « pression des lits » est sensible dans le quotidien de l’hôpital. « Libérer » le lit de la chambre d’isolement pour accueillir un patient en crise, appeler le collègue d’une autre unité pour se « dépanner », entendre le rappel des « subsistants » pris en charge par un autre secteur disent que le rôle des soignants est de « faire sortir » les patients et de considérer la « durée de (leur) séjour ».

Pour autant, dans ces mutations de l’institution psychiatrique, les soignants, décrits comme dominés du « système gestionnaire », ne sont pas les instruments au service des fins du Nouveau management public ni le réceptacle passif des mutations des mondes psychiatriques (Ehrenberg, Lovell, 2001).

Instruments de suivi, mesure de l’activité et qualité à l’hôpital psychiatrique

Les instruments de suivi et de mesure de l’activité actuels (Dossier de patient informatisé, RIM-Psy) dans les établissements psychiatriques sont récents. C’est notamment depuis 2007 (par le décret 2007-975 du 15 mai 2007) que les modalités d’évaluation de l’activité et de la qualité dans ces établissements sont définies. Néanmoins, l’histoire du contrôle des dépenses en matière de santé n’est pas contemporaine. Issue de l’adaptation en France de la politique de rationalisation des choix budgétaires (RCB) avortée à la fin des années 1960, les mécanismes de gestion et d’évaluation des politiques publiques se sont renforcés au cours des années 1980 pour aboutir en 1990 au décret relatif à l’évaluation des politiques publiques. La logique de suivi financier de l’action publique et son déploiement dans une gestion par « mission » (et non seulement par ministère (Ogien, 2010)) prend corps en 2001 avec la Loi Organique Relative aux Lois de Finances (LOLF).
A l’hôpital, jusque dans les années 1980, une relative autonomie était laissée aux directions médicales quant à la gestion des finances des établissements de santé. La mission de l’Etat social prime alors sur la maîtrise des coûts (Castel, 2011). La fin des années 1980 marque l’entrée dans une volonté d’évaluer la performance des hôpitaux et d’en « rationaliser » la gestion. Dans cette ambition, les Département d’Information Médicale (DIM) font leur apparition à l’hôpital à partir de 1989 et le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est lancé en 1996 par le gouvernement Juppé. En psychiatrie, le PMSI (adaptation du Diagnosis Related Group (DRG) américain) est remanié par les travaux de psychiatres du « Groupe 13 » et conduit à la constitution du Recueil d’Informations Médicalisées en Psychiatrie (RIM-Psy) qui est aujourd’hui au principe de l’évaluation des établissements spécialisés en santé mentale et de la Tarification A l’Activité (T2A) dans ce secteur.
Ces instruments de mesure de l’activité prennent, pour les soignants, la forme de logiciels de suivi de l’activité (Cortexte© par exemple), du Dossier de patient informatisé (DPI). C’est par le biais de ces logiciels que les professionnels sont invités à coter les actes qu’ils effectuent. Ils doivent alors mobiliser des grilles standardisées qui en forment l’architecture. A titre d’exemple, la grille EDGAR (Entretien, Démarche, Groupe, Accompagnement, Réunion clinique) entend poser les jalons des différentes modalités de l’activité des soignants en psychiatrie.
Par ailleurs, la mise en œuvre de ces instruments de mesure de l’activité est contemporaine de l’introduction de protocoles standardisés liés aux procédures d’accréditation au label qualité à l’hôpital délivré par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes).

Si ces instruments et dispositifs s’intègrent dans les pratiques quotidiennes des infirmiers, ils ne tiennent qu’une très faible place dans les discussions quotidiennes et semblent pour partie déconnectés du faisceau de tâches revendiqué par ces professionnels. Ce « vrai boulot » (Bidet, 2011) se définit plutôt selon les critères d’une clinique infirmière en psychiatrie.

Dans les unités de soin psychiatrique, le conflit de rationalité entre logique managériale et logique professionnelle (Abbott, 1988) se rejoue au quotidien. Les instruments de mesure et de gestion entrent dans le jeu (stratégique) des acteurs. Il n’y a pas de lien mécanique entre d’une part l’introduction de ces « nouveaux outils » et, d’autre part, d’éventuels changements dans l’organisation du travail ou dans les routines du métier. C’est la manière dont ces outils sont mobilisés (ou non) par les acteurs ainsi que leur négociation (Strauss, 1992) qui permettent de comprendre comment mesure et activité se travaillent mutuellement.

Le rôle des cadres de santé dans la négociation des instruments

A l’échelle de l’unité de soin, ces instruments (Lascoumes, Le Galès, 2005) sont introduits par la catégorie des cadres de santé (Divay, Gadéa, 2008). Ces derniers seraient « le bras séculier » de « la logique managériale […] contraints à adhérer » à celle-ci au prix d’un clivage interne lié à leur travail de subjectivation du conflit de rationalités entre « logique professionnelle » et « logique managériale » (Idem, 2008, p. 679). Les cadres de santé ne sont néanmoins pas dénués de ressources. Bien qu’ « en première ligne » pour gérer les conflits entre mondes médicaux, paramédicaux et administratifs, ils ne peuvent être observés comme les seuls moyens au service des fins d’une logique managériale diffuse. En observant ces acteurs engagés dans des interactions avec les infirmiers, médecins et cadres supérieurs de santé, on prend la mesure de la manière dont ceux-ci agissent et réagissent face auxdites injonctions issues d’un « tournant gestionnaire ».
Les cadres de santé sont au cœur de cet ordre négocié (Strauss, 1992) de la mesure et leur travail n’est possible qu’avec le soutien des équipes médicales et infirmières. Ce soutien n’est acquis que lorsque le cadre de santé est crédité de compétences issues d’une professionnalité de soignant. La légitimité trouve ainsi ses sources dans l’attachement du professionnel (le plus souvent issu de la profession infirmière et de la psychiatrie) à la clinique psychiatrique et à ses modalités de mise en œuvre.
Les outils sont le produit des interactions entre les différents acteurs de l’organisation et le rôle du cadre de santé ne peut être envisagé par une lecture fonctionnaliste le réduisant à un organe de maîtrise d’ouvrage du New Public Management
Les médecins : la clinique au cœur des controverses

Face à l’introduction des instruments de mesure et de gestion de l’activité en psychiatrie, les médecins tendent à mettre en avant le conflit de rationalité entre logique managériale et gestionnaire et logique du métier ou du soin. Pour eux, ces injonctions renvoient à une « quantophrénie » mettant à mal l’institution psychiatrique comme lieu de soin. L’introduction de ces instruments témoignerait, pour ces opposants, d’une société qui veut « traiter le psychisme avec les outils du positivisme », d’une politique de rationalisation à outrance niant le sujet et la culture au profit d’une standardisation européenne des pratiques.
Les médecins sont plus présents dans le débat public et leur discours fait apparaître que la clinique psychiatrique – spécifique au domaine de la psychiatrie – entre en conflit avec ces instruments.

Le Nouveau Management Public à l’épreuve du quotidien infirmier en psychiatrie

Si les médecins et les cadres de santé peuvent tenter de faire entendre leur position quant à l’introduction de ces nouveaux outils dans les mondes de l’hôpital psychiatrique contemporain, les infirmiers ne peuvent être considérés comme des acteurs passifs de cette dite nouvelle domination managériale et gestionnaire.

Les infirmiers « garde-fous » de la qualité

Les cadres de santé ne sont pas les seuls à prendre part dans la négociation des outils de gestion. L’ensemble des segments professionnels interagissent pour contribuer à leur façonnement. Pour autant, chaque segment ou chaque groupe professionnel n’est pas doté des mêmes ressources. Certains ont très peu de ressources propres pour agir dans la définition de ces outils en amont de leur introduction. C’est notamment le cas des infirmiers. En effet, sans alliance (Crozier, Friedberg, 1977), ceux-ci ne peuvent aisément prendre part à la négociation. En revanche, lorsque ces instruments sont introduits dans « leur » unité, les infirmiers mettent en œuvre des tactiques pour braconner (Certeau, 1990) ce qu’ils considèrent comme déconnecté de leur travail concret. Sans nécessairement prendre part aux échanges formels à propos de l’introduction de ces « nouveaux outils », ils « habitent » très vite les instruments, les traversent et les transforment sans mot dire. Ces tactiques constituent, dans la théorie certalienne, « l’action calculée que détermine l’espace d’un propre. […] Il lui faut utiliser, vigilante, les failles que les conjonctures particulières ouvrent dans la surveillance du pouvoir propriétaire. Elle y braconne. Elle y crée des surprises. Il lui est possible d’être là où on ne l’attend pas. Elle est ruse. » (Certeau, 1990 : 60-62). « Garde-fous » des lieux, ils assurent la continuité de leurs « manières de faire » en chargeant l’outil de leurs buts. A la manière de ce que Montjardet a observé dans la police (Montjardet, 1996), les infirmiers procèdent à une « involution des buts » de la mesure afin de répondre aux exigences du métier tout en répondant aux prescriptions de l’encadrement administratif. Les infirmiers braconnent les prescriptions et les transformations de l’organisation hospitalière pour continuer à mener, comme ils l’entendent, leur activité clinique.

L’importance des vigies

Cet art du détournement s’accompagne d’une vigilance et d’alliances permettant aux braconnages – quoique pour partie toujours éphémères – de trouver une stabilité dans le temps. Il s’agit de s’entourer de vigies, d’avoir des alliés « faisant le guet » pour prévenir d’une éventuelle venue indésirable.
La tenue de la pharmacie en offre une illustration :
Afin de rationaliser les stocks de pharmacie des différentes unités et organiser une gestion centralisée des commandes, l’administration de l’hôpital a formalisé un protocole standardisé d’organisation de la pharmacie au sein de chaque unité. Cette décision était également motivée par la nécessité de limiter les risques liés à des défauts de sécurisation de l’accès aux produits psychoactifs. Alors, les infirmiers constituent, au fil des commandes et des traitements en sus, un stock permettant de gérer les incertitudes liées à la survenue d’une crise aigüe chez un patient. Cette gestion informelle des stocks est, selon les infirmiers, bien connue de « la pharmacie » avec qui il convient d’ « avoir de bonnes relations ».
La visite de contrôle de la pharmacie par le cadre supérieur de pôle, le service qualité et la direction des soins n’a pas été annoncée par les contrôleurs. Pourtant, un infirmier d’un autre service a obtenu l’information à temps et s’est empressé de prévenir ses collègues. L’infirmière réceptionnant le coup de téléphone s’est alors précipitée vers la pharmacie de l’unité. Elle referme en quelques secondes l’ensemble des boites contenant les traitements, ferme les portes-coulissantes des placards laissés ouverts et court prévenir « sa cadre » de la venue du service qualité pour la pharmacie et qu’elle s’est occupée de son rangement.
Les règles prescrites par l’administration entrent pour partie en conflit avec les routines des infirmiers et les nécessités de leur métier (avoir un stock pour gérer dans l’urgence le traitement d’un patient en crise, accéder au plus vite au matériel d’injection et traitements psychoactifs). Pour que le braconnage et le système concret puissent perdurer, il s’agit non seulement d’assurer une façade formaliste mais surtout activer les vigies du contrôle menaçant la « régulation autonome » (Reynaud, 1988). Les espaces et les temps de rencontre avec les infirmiers d’unités voisines (lors des « appels à l’aide » ou des déplacements dans les autres services de l’hôpital) ou les collègues avec qui les infirmiers ont travaillé auparavant constituent ainsi une forme de capital social mobilisable pour poster d’éventuelles vigies.

Grignotages silencieux

Au-delà des détournements ordinaires des protocoles mis en place par la « démarche qualité », les infirmiers se voient mobilisés dans les procédures de codage de l’activité nécessaires à l’évaluation des établissements de santé. Les promoteurs de ces procédures ambitionnent de rendre compte de l’activité dans les établissements de santé mentale, de permettre une meilleure gestion des ressources des établissements ainsi qu’une plus grande « transparence » entre soignants, administration et usagers. Le but est aussi d’affiner une gestion par objectifs et de stimuler la performance (Ogien, 2010) en mettant en concurrence les équipes et les établissements, notamment par le biais de la « valorisation de l’activité ».
Présentés au sein des unités par la Direction des Systèmes Informatiques (DSI), ces dispositifs font peu réagir les infirmiers en amont de leur introduction. Ceux-ci écoutent, distraits et pressés de quitter la salle pour retrouver leur « vrai boulot » (Bidet, 2011), les personnels des DSI envoyés présenter de façon participative l’architecture des nouveaux logiciels en test. Au sortir de ces réunions, des médecins ironisent sur la « quantophrénie » ou la « ratiocratie » (Jany-Catrice, 2010). L’assistante sociale souffle que « c’est un moyen de faire baisser le nombre de lits ». Une « ancienne ISP » et une IDE syndiquée à la CGT s’insurgent du fait que « les équipes ne sont non seulement pas en charge de la formation mais doivent en plus former des formateurs ». La majorité des autres infirmiers considèrent quant à eux que « ce qui s’est dit est trop abstrait » et retournent sans autre commentaire à ce qu’ils considèrent comme faisant partie du cœur de leur faisceau de tâches (Hugues, 1951, 1996).
On pourrait conclure à l’absence d’opposition des infirmiers en psychiatrie à la logique gestionnaire et à l’absence de conflit de rationalités. Ce serait ne pas voir les « manières de faire » de ce segment de groupe professionnel. Pour reprendre les mots de Michel de Certeau, « bien loin d’être une révolte locale, donc classable, c’est une subversion commune et silencieuse, quasi moutonnière » (Certeau, 1990 : 293). Si nécessaire, les infirmiers affichent une façade de résignation vis-à-vis des prescriptions et laissent se diluer en discours abstraits ce qui ne résonne pas en eux comme un outil au service de leur « vrai boulot ».
Parmi les instruments introduits depuis 2007 dans les établissements de santé spécialisés en santé mentale (RIM-Psy et DPI), seuls des éléments clefs du DPI sont réellement investis par les infirmiers. Comme le résume un cadre de santé d’une unité de soin psychiatrique dans une communication sur ce sujet : « les soignants investissent le DPI dans ce qu’il leur rend comme service [….]. Ce qui au contraire nous paraît lourd (car l’architecture informatisée reste lourde), n’est pas investi. » (cadre de santé, ancien ISP). Les instruments de mesure de l’activité contenus dans le DPI et, plus largement, dans le RIM-Psy, ne font l’objet d’une mobilisation que s’ils intègrent et servent l’activité infirmière en psychiatrie. Les modalités proposées ne s’inscrivent pas dans la logique de l’activité des équipes et restent ainsi et dans une large mesure, des « indicateurs inertes » au sens de Valérie Boussard (2001). Des pans entiers de l’architecture logicielle sont abandonnés par la plupart des utilisateurs. Seuls quelques éléments « fourre-tout » et reprenant les grandes lignes du dossier matérialisé sont investis. Restent dans l’ombre l’immense majorité des procédures minuscules traversant l’ensemble des modalités proposées sans pouvoir s’y installer. Celles-ci se retrouvent dans les items généraux de la grille EDGAR, le plus souvent sous la modalité : « entretien tout-type ». La plupart des indicateurs ne sont donc pas investis car trop éloignés de l’activité infirmière. Ils sont, pour les infirmiers au moins, inertes.

Les outsiders et le chiffre

Il n’empêche que le relevé de ces comptes est mobilisé par quelques acteurs des organisations psychiatriques. Si les cadres de santé des unités ne sont pas dupes des braconnages infirmiers et de la faiblesse des indicateurs à rendre-compte des pratiques, d’autres acteurs, intermédiaires de l’organisation (cadre supérieur de pôle, direction des soins), tendent à investir ces dispositifs comme moyen de connaissance et de négociation avec les acteurs ou groupes d’acteurs avec qui ils entretiennent des liens d’interdépendance. Ainsi, un cadre supérieur de pôle, évoquant le travail de l’équipe de nuit, met en avant l’idée que l’équipe « rechigne à prendre en charge du travail qui n’a pu être fait la journée ». Il compte « faire un inventaire des tâches à effectuer sur vingt-quatre heures afin d’organiser l’unité en fonction des besoins ». Il trouve à ce titre « étonnant qu’il y ait deux équipes séparées » et estime que c’est un « chantier » qu’il devrait débuter. Ce cadre supérieure de pôle, ancien ISP, acquis aux « voies de la qualité » (Herreros, Milly, 2011), se sent éloigné du quotidien des unités de soin. Contrairement au cadre de santé rencontré plus haut qui peut affirmer qu’il « ne s’est jamais senti autant soignant que depuis qu’il a posé sa blouse » sur la patère en face de son bureau, ce cadre supérieur de pôle mobilise les outils de suivi et de mesure de l’activité comme moyen de connaissance dans le quotidien des unités et de la légitimation de son management d’équipes.
Ces usages de la mesure recouvrent pour partie ceux mis en évidence par Robert (2007) et Purenne et Aust (2010) dans la police : « ce sont de nouveaux échelons, en position d’outsiders, qui se saisissent de ces outils statistiques de suivi de l’activité des services (Robert, 2007, 2011). Ces dispositifs représentent en effet pour eux une opportunité : la remontée régulière de tableaux de bord leur permet, en palliant le déficit d’informations et leur éloignement du terrain, d’asseoir leur pouvoir sur les échelons subalternes » (Purenne, Aust, 2010).

Economies morales et emploi : les conditions de la négociation d’une domination annoncée

La politique du chiffre (Vatin, 2009) peine à coloniser l’espace des savoirs et des pratiques infirmières en psychiatrie. Ces professionnels, dans leurs pratiques ordinaires, ne s’y trompent pas dans le quiproquo de la mesure et agissent localement, discrètement et quotidiennement à subvertir les dispositifs. N’ayant pas voix au chapitre, ils ne reprennent ni ne critiquent le discours englobant ou totalisant associé au chiffre. Ils ne cherchent pas à afficher de politique opposée à celle diffusée par les tenants de la mesure. Ils témoignent par contre, par leurs actions, d’économies morales (Fassin, Eideliman, 2012) opposées aux politiques de la mesure censées les représenter. Si les infirmiers sont capables de braconner ces dispositifs et de mettre en œuvre des économies morales entrant en contradiction avec l’idéologie considérée comme dominante (Ehrenberg, 1991), c’est parce qu’ils occupent, de façon pratique une position dominante dans les nouveaux mondes de la psychiatrie.

Le plein emploi des infirmiers comme ressource stratégique

A la différence d’autres agents, les infirmiers vivent une situation rare de plein emploi (le taux de chômage parmi les infirmiers est inférieur à 0.4%). De ce fait, l’emploi est pour eux à considérer comme une ressource stratégique. La possibilité de quitter un poste face à un management considéré comme peu acceptable, la « grogne » des professionnel infirmiers et leur apparente désinvolture face à ces nouvelles injonctions sont aussi à relier à cette situation de plein emploi et d’un métier en tension.
La frontière de la domination gestionnaire s’arrête donc lorsque les infirmiers considèrent que le cœur de leur faisceau de tâche est mis en danger. La pression du turn-over, signe, du côté du gestionnaire, du malaise infirmier, est une ressource plutôt pour les membres du groupe infirmier que pour les outsiders du soin.

L’économie des relations avec les autres professionnels

Le relatif plein-emploi des infirmiers (en particulier dans le domaine psychiatrique qui reste peu attractif) offre à ces professionnels des ressources importantes dans la négociation avec les autres professionnels. Les infirmiers bénéficient ainsi d’une marge de manœuvre importante dans les discussions de leurs conditions d’emploi et / ou d’exercice. Ils mettent en avant le fait que leurs vœux en termes de lieux d’exercice sont importants et qu’ils répondent à des critères précis. Les infirmiers choisissent par exemple de travailler avec des équipes médicales proches de leurs convictions théoriques (soit plutôt du côté de la psychothérapie institutionnelle, soit plutôt de celui des thérapies cognitivo-comportementales) ou avec des équipes dont ils reconnaissent la légitimité. A ce titre, les services n’ayant pas bonne réputation ont des difficultés à recruter du personnel infirmier.
Par ailleurs, les infirmiers sont aujourd’hui plus éloignés du bas de la hiérarchie des professions à l’hôpital. L’arrivée des aides-soignants en psychiatrie, la délégation d’une partie du « sale boulot » (Hugues, 1996, Arborio, 2001) ainsi que de quelques intérimaires infirmiers a eu tendance à revaloriser leur profession dans la hiérarchie des professions non-médicales de l’hôpital.
Enfin, le manque d’intérêt pour les postes de cadres de santé de la part des infirmiers en psychiatrie (qui est général à la profession infirmière) met non seulement en avant, comme le montre Sophie Divay (2012), que les carrières infirmières sont « plus horizontales que verticales mais aussi que cette profession de cadre de santé est dévalorisée car elle offre à ses membres une moindre marge de manœuvre et des ressources pratiques moins importantes dans la négociation de son activité.

Trouble dans le genre : corps féminins et performances masculines

En psychiatrie, les femmes étaient moins surreprésentées dans le groupe infirmier que parmi les infirmiers généraux. L’image de l’asile comme lieu de la force et de la contrainte ainsi qu’un mode de recrutement favorisant l’entrée d’individus souhaitant s’éloigner du monde ouvrier en sont des éléments d’interprétation. Aujourd’hui, si le groupe infirmier en psychiatrie est majoritairement féminin (quoique toujours légèrement moins que parmi les infirmiers des autres filières de soin), une culture de la force, de la virilité et des performances masculines (au sens de J. Butler, 2006) continuent à être agissants chez les infirmiers. A l’inverse, le groupe des médecins-psychiatres a vécu une forte féminisation (Lapeyre, Le Feuvre, 2005 ; Malochet, 2007), que l’on pourrait aussi associer à la baisse du prestige de cette profession (Cacouault-Bitaud, 2001) qui ne s’est pas accompagnée d’une valorisation des performances masculines. La domination masculine, classique dans le monde médical, entre des médecins hommes et des infirmières femmes, se rejoue, en psychiatrie aujourd’hui, dans des rapports de genres, plus complexes et plus troubles, entre performances masculines et performances féminines. Le groupe infirmier renvoyant plus aisément à des performances masculines, viriles, le groupe des psychiatres renvoyant plus aisément à des performances féminines, de care.

La force du collectif dans un contexte d’individualisation des rapports sociaux

Enfin, contrairement aux autres professionnels de la psychiatrie, les infirmiers investissent largement le collectif comme protection (Barrett, 1997 ; Ogien, 1987). Si les cadres ne forment pas un groupe homogène (Gadéa, Divay, 2008), que le groupe des médecins est marqué par des conflits importants (entre biomédecine et clinique), les infirmiers, sans nécessairement adhérer aux associations professionnelles qui les représentent, forment un groupe valorisant le collectif – au moins au niveau local – comme protecteur (Ogien, 1987 ; Barrett, 1997) et comme ressource (Sainsaulieu, 2007) face à ce qu’ils considèrent comme des attaques contre leur métier ou leur profession. Ils sont donc plus à même de négocier, au moins au niveau local, les conditions pratiques d’exercice de leur métier.

Ces différentes dimensions (idéologies ; emploi ; ressources théoriques et pratiques, structuration sociale du groupe professionnel ; cultures, ethos et genre au travail ; etc.) sont à prendre en compte dans la compréhension du travail en situation des infirmiers en psychiatrie à l’hôpital contemporain.

CONCLUSION

Les descriptions classiques du groupe infirmier doivent être repensées à l’aune de la situation actuelle en psychiatrie. C’est notamment leur position ou posture de « dominé » – dans la hiérarchie des positions de l’hôpital et dans l’économie des relations professionnelles dans le champ de la santé – qui sont aujourd’hui à réinterroger. Ce renversement des dominations symboliques prend forme au niveau local et reste pour l’heure très peu représenté dans les discours ou sur des scènes plus globales.
Face à ce type de domination, les outsiders mobilisant les instruments de mesure se sentent pour partie démunis. Les cadres supérieurs de santé, parfois acquis aux discours managériaux de l’école de la motivation, ne parviennent pas à comprendre l’absence de volonté des infirmiers à prendre des responsabilités.

Cette lecture liant approche par l’activité, cultures professionnelles, économies morales et emploi permet de mieux comprendre la capacité actuelle des infirmiers à agir dans et sur l’hôpital en tant qu’institution et organisation concrète. Si ces professionnels sont dénués de ressources propres pour négocier en leur nom les changements de l’hôpital contemporain, ils ont les ressources pratiques et une culture tactique leur permettant de faire l’économie d’un discours de justification ou de légitimation de leurs pratiques.

Reste posée la question de l’intentionnalité du pouvoir chez un groupe historiquement décrit et pensé comme dominé.

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